INTERPRETACIÓN DE SIGNOS DE ABUSO SEXUAL INFANTIL POR VIA ANAL

ERITEMA ANAL/PERIANAL

El eritema es un enrojecimiento de la piel y/o membranas mucosas causado por la dilatación de los capilares subyacentes. Las posibles causas del eritema incluyen traumatismos, infección, lesiones autoinfligidas (por ejemplo, roces debidos a irritación), mala higiene, suciedad fecal, intolerancia a la lactosa, lavado excesivo, dermatitis, diarrea y enfermedades dermatológicas, (por ejemplo, eczema) y enfermedad inflamatoria intestinal. El eritema perianal es distinto del aumento de la vascularización/vasos prominentes que se refiere a la dilatación de los vasos sanguíneos superficiales. La evaluación de la gravedad y el alcance del eritema anal/perianal es subjetiva y puede variar con la experiencia del examinador y el método de examen. Es posible que las fotografías no documenten de forma fiable cambios sutiles de color en la piel.

Tiempo de examen: 

Se han reportado hallazgos contradictorios.

• McCann observó eritema perianal en todos los casos en las primeras 24 horas después del abuso, pero que había desaparecido dentro de los ocho días en todas las niñas, excepto en una que tenía infección por herpes simple. Tres de cuatro niñas también mostraron edema y aplanamiento de los pliegues anales.
• Adams revisó los registros médicos de 214 niñas maltratadas (de 14 a 19 años) de las cuales el 13% dio un historial de penetración anal. El estudio encontró que el eritema de la región anogenital era más frecuente en las niñas observadas a las 72 horas siguientes a supuestos abusos que las observadas en 24 horas (20% frente a 12% estimados en el gráfico de barras, sin análisis estadístico). Los autores afirmaron que el eritema es una observación subjetiva.

Posición de examen:

• Myhre determinó que la posición del examen no parecía influir en las conclusiones del eritema anal/perianal en niños seleccionados sin historia de abuso sexual. En estos niños, el 11% mostró eritema en la posición genupectoral y 10% en la posición lateral izquierda.

Edad del niño

• Hobbs reportó 35 niños que tenían signos físicos de abuso anal, detallando la edad, la historia y los resultados del examen de cada niño. Se observaron eritemas anales en cinco de los 14 niños (de 0 a 5 años) y en dos de nueve niños mayores de seis años. No se indicó el calendario de los exámenes.
• En el estudio de Reinhart, el 84% (16/19) de los niños notificados (de 01 a 17 años), con signos agudos de eritema perianal eran menores de cinco años, aunque no se informó del número total de niños de 0 a 5 años en este estudio. No se indicó el momento del examen, pero las conclusiones se notificaron como una lesión aguda.

Mensajes clave con respecto al eritema perianal y anal:

• No hay estudios de buena calidad del eritema anal/perianal comparando niños con historia de abuso sexual por vía anal con niños seleccionados por no abuso.
• Se observó eritema anal/perianal en el 1% (3/310) al 10% (19/189) de niños maltratados (algunos de los cuales habían sido abusados por vía anales), aunque no se declaró el tiempo transcurrido hasta el examen.  
• Dos estudios de niños sin antecedentes de abuso sexual reportaron eritema en 7% (6/89) lactantes y 11% (30/276) de cinco a seis años de edad.
• El tiempo del examen influye en el hallazgo del eritema.

CONGESTIÓN VENOSA PERIANAL

La congestión o distensión venosa se refiere a la acumulación de sangre venosa en el plexo venoso de los tejidos perianales, creando una decoloración púrpura plana o hinchada (palidecen con presión) y puede ser localizada o difusa. El hallazgo puede tener la apariencia de racimos de uvas o como áreas planas y ligeramente elevadas de decoloración.

El grado de distensión venosa puede cambiar durante la observación.

• Las venas congestionadas o hinchadas normalmente no se ven alrededor del ano del niño, pero la tracción excesiva y los largos períodos de observación (durante 30 segundos) pueden conducir a su apariencia.
• Bruni estudia 50 niños (de 02 a 04 años de edad) en los que el abuso sexual fue confirmado por una condena judicial (penetración digital (n-44) o penetración del pene(n-6)). Los niños fueron examinados entre cuatro semanas y 14 meses después del evento abusivo. La congestión venosa (definida como púrpura, decoloración azul a negro que aparece perianalmente en los primeros 30 segundos de observación) se observó en el 36% (18/50) y con frecuencia se asoció con cicatrices anal/perianales.
• Adams abordó la congestión venosa. En este estudio de 236 niños abusados sexualmente, el 28% reveló contacto o penetración pene-anal (edad de 08 meses a 17 años). Se notificó congestión venosa en el 19% (40/213) de los niños donde había fotos de calidad adecuada. El tiempo de abuso era conocido por 135 niños, 19 de los cuales fueron examinados en 72 horas. Myhre encontró que el 35% de los niños (382/1115) referidos por sospechas de abuso sexual tenían acumulación venosa.
• Berenson reportó agrupación venosa (no definida en el estudio) a partir de fotografías en 1/89 bebés sin historia de abuso sexual, el caso se trató de un bebé (de 13 meses de edad) que fue examinado en posición supina durante aproximadamente dos minutos y se observó que tenía congestión venosa posterior.
• Myhre no encontró ninguna diferencia general en la frecuencia de congestión venosa perianal en niños examinados en la posición lateral izquierda o genupectoral (20%; 55/276 frente a 17%; 51/305, p-ns). Sin embargo, el estudio mostró una diferencia de género. Las niñas eran más propensas a tener congestión venosa perianal en la posición lateral izquierda que los niños (21%; 43/202 frente a 8%; 8/103, p-0.003) pero no en posición genupectoral (21%; 37/176 vs. 18%; 18/100, p-ns).

Mensajes clave con respecto a la congestión venosa perianal:

• No existen estudios comparativos de buena calidad sobre niños abusados analmente y niños sin antecedente de abuso sexual por vía anal, que informen de congestión venosa perianal.
• Se ha observado congestión venosa perianal en el 8% (4/50) al 36% (18/50) de niños abusados sexualmente por vía anal, (aunque el momento del examen fue hasta seis años después del abuso) y 19% (40/230) a 35% (382/1115) de los niños abusados sexualmente.
• Dos estudios de niños seleccionados por no abuso han reportado congestión venosa perianal en el 1% (1/89) de los lactantes y en el 20% (55/276) de cinco a seis años.

EQUIMOSIS ANAL/PERIANAL:

Una equimosis es evidencia visible de fuga de sangre en los tejidos blandos como resultado de una lesión en los vasos sanguíneos. La tasa de curación de una equimosis depende de la extensión y gravedad de la lesión. Las equimosis causadas al mismo tiempo pueden resolverse a diferentes velocidades, por lo que no debe utilizarse el color para definir el tiempo de evolución de la equimosis.

Otras lesiones que se acompañan de equimosis son hematoma (colección de sangre que forma una masa debajo de la piel) y petequias (pequeñas equimosis <2 mm, que se producen cuando se producen fracturas de capilares, pueden ser individuales o múltiples).

Las posibles causas de equimosis perianales incluyen traumatismos y hematomas espontáneos debido a condiciones hematológicas o medicamentos.

Las afecciones que pueden confundirse con equimosis incluyen eritemas, hemangiomas, lesiones pigmentadas, dilatación o congestión venosa.

Las equimosis pueden ser difíciles de evidenciar en persona de piel hiperpigmentada.

• Watkeys reporta siete casos de equimosis perianales de 23 casos de abuso anal penetrante (30%) dentro de los siete días de abuso. Pierce reportó equimosis anal/perianal en el 10% (5/50) de los niños (con una fuerte historia de penetración anal).
• Palusci y col, en un estudio de 190 niños abusados sexualmente (21% de penetración anal) menores de 13 años y examinados en 72 horas, reportaron equimosis perianales en el 1% (2/190). Reinhardt describió 189 niños abusados sexualmente de los cuales el 40% habían sufrido penetración anal, las equimosis perianales se notaron en un 2% (4/189). No se indica el momento del examen, pero el hallazgo se notifica como una lesión aguda. Se observaron equimosis en sólo el 1,3% (14/1115) de los casos notificados por presuntos abusos sexuales notificados por Myhre.

Las equimosis anales/perianales desaparecen en breve lapso de tiempo y, por lo tanto, es más probable que se detecten mediante un examen temprano. En el estudio de Palusci, las equimosis se observaron cuando el examen se realizó dentro de las 24 horas del evento abusivo. El signo no se observó en niños examinados entre 25 y 72 horas. Del mismo modo, los casos que mostraban equimosis en el estudio de Watkeys se observaron todos en los niños referidos dentro de los siete días posteriores al abuso.

Mensajes clave sobre la equimosis perianal / anal.

• No existen estudios comparativos de buena calidad de niños y niños abusados analmente comparado con niños sin historia de abuso sexual.
• Se han observado equimosis anales/perianales en el 10 al 30% de los niños maltratados por vía anal.
• Tres estudios de niños abusados sexualmente (que incluyeron abuso anal) han encontrado equimosis anales/perianales en el 1% (2/190) de niños examinados dentro de las 72 horas posteriores al evento abusivo, el 1,3% (14/1115) de los niños (tiempo no especificado) y en el 2% (4/189) de niños maltratados sexualmente.
• El tiempo del examen influye en el hallazgo de hematomas.

DESGARROS Y FISURAS EN LA PIEL PERIANAL (LACERACIONES)

Las fisuras pueden ser causadas por fricción, maceración o infección en el área perianal.

Las fisuras cutáneas perianales agudas se describen en la literatura sin definición precisa como fisuras, desgarros, laceraciones (lágrimas).

Los desgarros, laceraciones y fisuras en la piel perianal se deben a una fuerza contundente que elonga y rompe todo el grosor de la piel o la mucosa.

La APSAC (The American Professional Society on the Abuse of Children) define:

• Fisuras anales: Una ruptura superficial en la piel perianal que se irradia desde el orificio anal. Ocasionado por una variedad de causas que incluyen el paso de heces duras (estreñimiento), enfermedades como la enfermedad de Crohn y traumatismos. Puede curar sin dejar cicatrices visibles.
• Desgarros/laceraciones perianales: Una transección (corte) a través de la piel, membranas mucosas o estructuras más profundas que rodean el ano.

No hay ninguna razón por la que la aparición de una fisura y desgarro/laceración no debe ser idéntica, y la literatura ciertamente no establece límites de manera clara que los diferencie.

El uso del término tiene algunas implicaciones para la etiología; se dice que el estreñimiento causa fisuras (no laceraciones) por el paso de una heces duras o excepcionalmente grandes y, se dice que el abuso sexual anal causa desgarros o laceraciones (y a veces fisuras).

Teóricamente, el mecanismo del trauma "contundente" por las heces estreñidas descendentes debe ser prácticamente el mismo que el trauma contundente desde el exterior en el abuso anal penetrante, aunque la fuerza aplicada puede ser muy violenta en el abuso anal.

Se recomienda el uso del término desgarro o laceración y que el término "fisura" se deje de usar al describir signos de trauma alrededor del ano.

Los desgarros / laceraciones pueden mostrar signos de lesión reciente (sangre húmeda o seca, secreción serosa), o signos de una lesión ligeramente más evolutiva (costras, tejido de granulación).

El fallo de la fusión del rafe medio también conocido como defecto de fusión de línea media puede confundirse con un desgarro/laceración. El fracaso de la fusión de línea media es la ausencia de la capa epidérmica de la piel entre los genitales y el ano. Puede extenderse más allá del esfínter anal externo en el ano. El tejido en el defecto se parece a la mucosa normal con un patrón vascular normal, idéntico al tejido del himen y el tejido perihimenal. Los bordes de la piel del defecto son lisos e intactos sin evidencia de cicatrices. La característica distintiva es su inalterabilidad con el tiempo y que son anteriores, es decir, entre el ano y los genitales.

La cicatrización de un desgarro/laceración en el margen anal puede resultar en la formación de una cicatriz en el margen anal y/o una sobreelevación/cresta cutánea, o puede sanar sin ningún residuo.

Se debe tener presente que las cicatrices que aparecen a nivel de la línea media se pueden confundir con el rafe medio y las cicatrices internas o dentro de los pliegues anales pueden pasar desapercibidos sin un examen cuidadoso.

Prevalencia de los desgarros/laceraciones perianales/anales:

• Tres estudios reportan datos sobre laceraciones en niños que especificaron agresión sexual por vía anal. El primero realizado por Pierce es un estudio comparativo que aborda las laceraciones perianales (fisuras) en niños que alegan penetración anal. Este estudio reportó la presencia de laceraciones en 50% (25/50). Se notificaron seis desgarros/laceraciones en 13 niños (46%) cuando el perpetrador confesó o se declaró culpable de abuso anal y en 19 de 37 niños (51%) donde el abuso anal no fue probado a pesar de una fuerte historia y signos anales graves. El autor no especificó los intervalos de tiempo exactos entre el presunto abuso y el examen, pero, de los 25 niños con laceraciones, en nueve eran recientes (sin evidencia de curación) y el tiempo del último supuesto abuso era inferior a dos meses. Los autores afirman que el alto número de desgarros/laceraciones y/o cicatrices encontradas en el grupo abusado analmente podría deberse al hecho de que sólo se examinaron los niños con una fuerte historia de abuso (y no aquellos con contacto menor).
• Watkeys y cols, informan de 257 referencias consecutivas de niños por presunto abuso sexual, 68 tenían una fuerte historia de abuso anal penetrante y otros 11 tenían penetración anal y genital. Se encontraron laceraciones en seis de los 23 niños que se presentaron dentro de los siete días posteriores a la agresión o el 26% de los que fueron abusados recientemente.     
• Mihre y cols revisaron 1115 niños referidos durante cinco años. Sobre la base de la historia del niño (una descripción consistente de la penetración anal, la verificación de dolor y/o sangrado después del evento, la evidencia presenciada o evidencia fotográfica, la confesión del perpetrador de la penetración anal, la detección de espermatozoides anales y/o el cultivo positivo de gonococo o clamidia), la penetración anal se consideró probable (n-198) o no (n-917). El 47 por ciento fueron examinados dentro de las 72 horas del episodio abusivo. Las "fisuras anales" (definidas como divisiones superficiales en la piel) se encontraron en el 10,7% de los niños (21/197) donde se pensaba que la penetración anal era probable y en el 2,8% (25/908) donde se consideraba improbable la penetración anal (p<0.001). Del mismo modo, las "laceraciones anales" (definidas como divisiones profundas en la piel que se extienden al tejido subcutáneo) fueron significativamente más frecuentes en el grupo de penetración anal 'probable' (4,6% (9/197) frente a 0,3% (3/908)) que en el grupo de penetración anal 'improbable' (p<0.001). Las laceraciones agudas (fisuras y laceraciones) en la piel perianal estaban presentes en el 15,2% de las clasificadas como "probablemente" penetradas analmente.
• Palusci constató que, si el abuso sexual había sido dentro de las 72 horas, se identificaron laceraciones en el 2% (4/191) de los niños.
• Emans encontró laceraciones ('fisuras') en el 2% de 119 niñas que dieron antecedentes de abuso sexual, 20 (17%) de los cuales describió la penetración anal. Menos de la mitad (42%) de las niñas abusadas sexualmente fueron examinadas dentro de un mes de agresión.
• Spencer y Dunklee reportó laceraciones (se mencionan laceraciones y fisuras, pero la diferencia no está definida) en el 11% de 140 chicos referidos por abuso sexual.
• Reinhart presentó 189 referencias de abuso sexual masculino de los cuales el 40% alegaba penetración anal. Reportó laceraciones anales en tres casos (fisuras)) y tres con "laceraciones" (definición adicional no proporcionada) 4% (6/189). No se informó del momento del examen.
• Adams, quien reportó laceraciones en el 8% (18/217) de las niñas, señaló que las laceraciones eran más propensas a ser observadas cuando el momento del examen fue poco después del evento (87% de los casos fueron vistos dentro de las 72 horas).
• Myhre y cols reclutaron a 305 niños noruegos en la entrada a la escuela (edad media de 5,63 años; rango de edad de 5,13 a 6,75 años). Los niños incluidos en el estudio no tenían sospechas de abuso sexual, no se notificaron laceraciones, pero encontraron 10 "lesiones epiteliales" (descritas como fisuras y/o abrasiones) en ocho niños (3%), cinco de estos niños tenían "problemas con alergia o eczema", y uno estaba estreñido. Siete de las 10 fisuras estaban en la línea media. Los autores afirmaron que todas eran lesiones superficiales y pequeñas.

Ubicación de los desgarros/laceraciones:

• Hobbs y Wynne, en una serie de 35 niños que habían sufrido penetración anal, describen laceraciones ('fisuras') en 23. En cuatro niños eran múltiples y en 19 eran únicos (13 de ellos fueron descritos como posteriores).
• En el estudio de Watkeys, las laceraciones sólo se vieron en seis de los 13 niños abusados analmente y examinados en la primera semana. En un caso fue una sola laceración (a las 12 en punto) y en cinco casos eran múltiples (uno con cinco laceraciones a las 2, 4, 7, 9 y 11 en punto; uno con dos 6 y 7 en punto; uno con dos a las 9 y 11 en punto; uno con múltiples laceraciones a las 6 en punto y otro con múltiples laceraciones a las 8 en punto).
• Heppenstall-Heger describió a niños con trauma anogenital por abuso sexual, lesiones accidentales o cirugía, la mayoría (número no declarado) de las 18 laceraciones anales reportadas se encontraban en la posición de las 6 y 12 en punto.

Tiempo de examen:

• La frecuencia de las laceraciones anales puede verse influenciada por el momento del examen tras el abuso. Todas las laceraciones observadas en el estudio Watkeys fueron identificadas en niños presentes dentro de una semana de agresión (26%, 6/23 niños) y ninguno en los 50 niños que se presentaron después de siete días.
• Spencer y Dunklee, en un estudio de 140 niños abusados sexualmente (01 a 17 años de edad; edad media 7,2 años) informaron que el 23% (9/40) de los niños que se presentaban en menos de 72 horas de un solo episodio agudo de abuso anal tenían laceraciones (30% también tenían abrasiones). No se especificaron los sitios. Esto en comparación con el 19% (14/74) de los niños con laceraciones que fueron abusados en múltiples ocasiones, pero el tiempo desde el último asalto no fue claro.
• Adams no separó las lesiones anales de las lesiones genitales en las 214 niñas examinadas, pero encontró que el 54% de las niñas observadas en 24 horas, el 48% visto entre 24 y 48 horas, el 30% visto entre 48 y 72 horas y el 20% vistos más tarde de 72 horas, tenían laceraciones.

Mensajes clave con respecto a desgarros / laceraciones perianales y anales.

• El término desgarro/laceración se refiere a roturas agudas en la piel perianal (también conocidas como fisuras).
• No existen estudios comparativos de buena calidad sobre niños y niños abusados analmente comparados con hallazgos en niños que no informen de abuso.
• Cinco estudios de niños abusados sexualmente en los que no se especificó una agresión anal han notificado laceraciones anales entre 2 y 15% de los niños.
• Hay poca evidencia publicada sobre la frecuencia de las laceraciones anales en niños no abusados. En un estudio de niños seleccionados por no abuso, se describió una sola laceración anal ('fisura') en uno de los 89 lactantes, y en un segundo estudio, las laceraciones descritas por los autores como "lesiones epiteliales" se notificaron en el 3% (8/276) de los niños. Los autores afirmaron que se trataba de laceraciones o abrasiones muy pequeñas.
• El examen temprano influye en el hallazgo de laceraciones anales.
• Las laceraciones anales pueden ocurrir en cualquier lugar alrededor del ano.