LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE AUTOPSIAS

La Organización Mundial de la Salud desarrolló una  “Lista de verificación de la seguridad de la Cirugía” con la finalidad de mejorar la seguridad del paciente y asegurar las normas mínimas y básicas de seguridad durante las 3 etapas de un procedimiento quirúrgico: antes de la inducción de la anestesia, antes de la incisión de la piel y antes de que el paciente salga del quirófano, muchos centros médicos extienden esta práctica a un proceso de 5 etapas. (Mahajan RP. The WHO surgical checklist. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011; 25:161–168).

Estos mismos principios de gestión de la calidad, pueden aplicarse a las fases preanalítica (preautopsia), analítica (autopsia), y la etapa postanalítica (postautopsia) de cualquier autopsia (clínica o médico legal), y son necesarios para cualquier institución con un alto volumen de casos.

Shkrum and Kent, proponen una “lista de chequeo de seguridad de autopsias”, sobre todo teniendo en cuenta que existen riesgos de infección para el personal de la salud que realiza autopsias (en 01 de cada 11 autopsias ocurre una lesión percutánea: O’Briain DS. Patterns of occupational hand injury in pathology. The interaction of blades, needles, and the dissector’s digits. Arch Pathol Lab Med. 1991;115:610–613).

Urge implementar estas recomendaciones de buena práctica, a fin de asegurar las condiciones de seguridad en la que se realizan las autopsias, minimizar riesgos para el personal sanitario, aportar elementos que refuerzan la convicción de una buena cadena de custodia; y dar a conocer a los operadores de Justicia, que no se pueden hacer más autopsias al aire libre, en cementerios, patios de centros de salud, etc. Y lo peor sin instrumental ni equipos de bioseguridad adecuados, situaciones a la que aún se enfrentan los Médicos Serumistas y algunos Médicos Legistas de Provincias alejadas.

TOMADO DE: Michael James Shkrum and Jessica Kent. An Autopsy Checklist A Monitor of Safety and Risk Management. Am J Forensic Med Pathol. Volume 00, Number 00, Month 2016. (In press).

PERITOS DE PARTE Y “PERITOS PIRATAS”

El aumento del “mercado” de peritajes médicos de parte en nuestro País, ha sido facilitado en sobremanera con la aplicación del Nuevo Código Procesal Penal; en el contexto de un sistema judicial adversarial el peritaje de parte se convierte en un mecanismo de garantía para las partes involucradas en un proceso penal, aunque - la mayoría de veces - solo al alcance de quien pueda “pagarse un perito de parte”.

En un sistema ideal, el peritaje de parte es el termómetro y principal indicador de la “Calidad, Validez, Pertinencia y Suficiencia científica” de los informes periciales emitidos por los Peritos “Oficiales” del Ministerio Publico, Ministerio de Justicia, Criminalística de la P.N.P, etc.;  en consecuencia, bajo un ejercicio de razonamiento lógico en extremo simple, no se entiende porqué dichas instituciones han empezado a “proscribir”, “amedrentar” y “denunciar” a los peritos de parte. Un paso correcto es el ACUERDO PLENARIO Nº 4-2015/CIJ-116 “Valoración de la prueba pericial en delitos de violación sexual” que tímidamente y de manera aún limitada propone la aplicación de los criterios de admisibilidad de pruebas periciales científicas, de manera similar a los Americanos.

Urge entonces, que el Ministerio Publico y las otras instituciones generen normas, criterios que establezcan parámetros de aceptación de Peritos y Admisibilidad de Informes Periciales en Procesos Judiciales, previa comprobación o verificación del carácter científico de dichos documentos; y que establezcan mecanismos de ponderación a modo de indicadores que permitan conocer si las actuaciones periciales oficiales se ajustan a las exigencias de la ciencia médica y criminalística, para así poder tener una percepción objetiva de la calidad de la labor pericial oficial que permita generar propuestas de mejora reales y cuantificables en el tiempo.

Un “mercado” de peritos de parte sin regulación taxativa, ni criterios de admisibilidad de pruebas periciales científicas, genera las situaciones que fueron genialmente representadas por José Antonio Lorente Acosta en su artículo “Pericias, peritos y piratas”, “Lamentablemente, hay peritos o pseudoperitos que son capaces de cualquier cosa, de interpretar lo ininterpretable o de poner en duda todo para favorecer a quien le paga, confundiendo su labor científica, técnica, profesional, con la del abogado de la defensa... o con la del Ministerio Fiscal”. (http://elpais.com/diario/2007/06/07/espana/1181167225_850215.html)

Un caso ilustrativo me ocurrió en una audiencia hace una semana: Lesionado viene a la evaluación con hematoma en dorso de pie, se describe el carácter fluctuante, sobreelevado, equimosis y tumefacción asociados, se mide el hematoma en sus tres dimensiones, se aporta fotografías, se remite al traumatólogo quien le realiza estudio radiológico, no apreciándose trauma óseo, sin embargo la clínica de marcha antálgica y el grado de limitación funcional persistente obligaron a realizar una Resonancia Magnética (cuatro días después de los hechos), donde no solo se evidencia el hematoma descrito en Medicina Legal, sino que además se describen la tumefacción asociada y varias fracturas no desplazadas en huesos del tarso y metatarso, que finalmente explicaban los hallazgos iniciales; se incorpora todas las actuaciones del especialista Traumatólogo, y se emite un informe pericial final con la valoración médica cuantitativa pertinente y la explicación de los criterios de causalidad anatomotopográfica, temporal, sintomatológica, etc.; sin embargo un Perito de parte presenta otro informe pericial en el que realiza una serie de elucubraciones basados en las manifestaciones de los testigos, de manera que inventa un posible mecanismo de lesión (caída fortuita del lesionado), que le permite luego cuestionar la existencia del hematoma, tumefacción y equimosis descritos, magnifica y le da excesiva importancia a la radiografía (no asume que un gran porcentaje de fracturas no se evidencian en una radiografía temprana), y concluye que fundamentado en las declaraciones de testigos, las lesiones descritas no existen, y que son confirmadas “plenamente” por la radiografía, y lo peor, “que las lesiones descritas en la Resonancia Magnética corresponden a un evento traumático posterior”. Este caso, claramente, el Perito de parte interviene con una claro afán dilatorio del proceso, obstrucción del proceso penal, faltando a todas las normas deontológicas, éticas y científicas que asumimos nosotros en el ejercicio de la profesión médica y de la criminalística; este tipo de actuaciones no hace sino dar la razón a lo expresado por Lorente: “Con tantos buenos profesionales deseosos de trabajar en serio y por la verdad, urge una regulación que evite la existencia de pericias realizadas por peritos que por sus fines y procederes más bien parecen piratas”.

Otro camino adicional, es procurar tecnología que permita generar pruebas periciales más sólidas y de aplicación práctica inmediata, tal como lo descrito por Travis Helmy y col, quienes demuestran que "el area equimótica superficial es un pobre marcador de la verdadera lesión existente debajo de la piel..”, percepción que podría mejorarse con un examen accesible y barato como es la ecografía por ejemplo.

Tomado de: T. Helm et al. Ultrasound characteristics of bruises and their correlation to cutaneous appearance. Forensic Science International 266 (2016) 160–163

JERARQUIAS: PRELACION DE LAS NORMAS JURIDICAS VS JERARQUIA DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA EN MEDICINA

Herramienta útil para ilustrar en el foro, que la opinión del "tratadista" clásico no es la mejor evidencia científica. El peritaje médico no nace como mero requisito a cumplir como parte del debido proceso, sino por la necesidad de una valoración crítica e interpretación versada de la evidencia científica, relacionada a un problema jurídico planteado sobre un hecho de naturaleza médica.
La credibilidad de un Perito es directamente proporcional al grado de rigor científico utilizado (exégesis científica), e inversamente proporcional a la mera opinión basada en experiencia propia (una especia de hermenéutica creyente).

EVOLUCIÓN DE LA EQUIMOSIS. DATA DE LA EQUIMOSIS. CROMOCRONODIAGNÓSTICO. ¿QUE DICE LA EVIDENCIA CIENTIFICA?

En textos forenses contemporáneos se sigue asumiendo que existe una evolución temporal característica de las “equimosis”; y generalmente en la actualidad se abusa de esta falacia engañando a Jueces y Fiscales, quienes confían más en los “tratadistas” de antaño que en la ciencia contemporánea. De manera que actualmente si se enuncia una opinión Médico Legal (por encima de los estándares actuales) basado en evidencia científica, se corre el riesgo de ser desacreditado y vilmente humillado con la sentencia de que, por devoción suprema a la  ”sana crítica” del Juez, se acordó dar mayor validez a lo aceptado desde hace mucho tiempo por “todos” y que además está en todos los tratados “antiguos”.

En general, se suele admitir como cierto lo descrito desde los albores de la Medicina, y que Lacassagne reproduce en su compendio de Medicina Legal (1912) de la siguiente manera:

Y se ha repetido, cual consigna de contundencia y verdad absoluta:

Ya en la década de los noventa del siglo pasado, Langlois y col. (THE AGEING OF BRUISES: A REVIEW AND STUDY OF THE COLOUR CHANGES WITH TIME. Forensic Science International, 50 (1991) 227 – 238) evidenciaban que la evolución de las equimosis era distinta a la descripción clásica:

“Conclusion: The appearance of a yellow colouration is a highly significant colour change in a bruise (P < 0.001). No bruises in the time intervals 0 - 6 and 7 - 18 h showed a yellow colour. Thus if a bruise has a yellow colour it is very likely to be more than 18 h old; unfortunately it is not possible to assign a probability value to a study of this kind. Older subjects showed a slower development of a yellow colour (P < 0.001). The colours red, blue and purple/black could occur anytime from within 1 h of bruising to resolution (up to 21 days in this study). The appearance of red colouration has no bearing on the age as there is no significant change. Although blue and purple/black colouration may show a significant decrease in appearance with time, their small overall change and variability render them unlikely to be useful for ageing. It must also be noted that bruises of identical age and aetiology on a subject may not show the same colours or undergo changes at an equal rate. Therefore, we conclude that a bruise which shows a yellow colour must be more than 18 h old, but the converse (that a bruise without a yellow colour is less than 18 h old) is not necessarily true. However, it must be noted that bruises may not develop a visible yellow colour until much later than after 18 h.”

En consecuencia; urge desterrar algunos mitos, y posiciones insanas de la “sana critica” del perito de peritos.

·         Tomado de: Tara L. Harris, Emalee G. Flaherty. Bruises and Skin Lesions. Child Abuse and Neglect, 2011, Pages 239-251

Tomado de: M.L. Pilling et al. Visual assessment of the timing of bruising by forensic experts. Journal of Forensic and Legal Medicine 17 (2010) 143–149

REVICTIMIZACIÓN vs RETRAUMATIZACIÓN

·  Se lee en: Deb Wardle. Sexual assault: examination of the victim. Medicine, Volume 42, Issue 6, June 2014, Pages 318-322

Y en: Gylynthia E. Trotman, Christian Young-Anderson, Katherine P. Deye. Acute Sexual Assault in the Pediatric and Adolescent Population. J Pediatr Adolesc Gynecol xxx (2015) 1-9.

Sarah E. Ullman. Sexual revictimization, PTSD, and problem drinking in sexual assault survivors. Addictive Behaviors 53 (2016) 7–10:

S.L. Pittenger et al. Applying ecological systems theory to sexual revictimization of youth: A review with implications for research and practice. Aggression and Violent Behavior 26 (2016) 35–45

RESPUESTAS AL TRAUMA: RESUMEN DE DEFINICIONES:

RETRAUMATIZACIÓN:

Describe la experiencia de un sobreviviente, al ser traumatizado después del incidente original a través de interacciones con las autoridades tales como agentes de la ley, los tribunales o terapeutas.

REVICTIMIZACION:

Describe la (frecuente) naturaleza cíclica de las respuestas psicológicas al trauma, cuando algunos individuos permanecen vulnerables luego de un trauma y algún tiempo después son víctimas de una experiencia traumática similar.

TRAUMA VICARIO

Describe la transformación del sentido interno de identidad del clínico, que resulta del uso controlado de la empatía cuando escucha a usuarios que han sufrido un evento traumático. Es lo que ocurre con la salud cognitiva, física, psicológica, emocional y espiritual cuando se escucha las experiencias traumáticas controlando las reacciones propias, alterando la precepción del mundo en el clínico. Esto causa daño grave incluyendo depresión, ansiedad y adicción.

FATIGA POR COMPASION / STRESS TRAUMATICO SECUNDARIO:

Describe la reacción adversa de los terapistas al material traumático de sus clientes.

BURNOUT:

Describe las respuestas de estrés experimentado en ciertas actividades laborales centradas en la persona, exigente emocionalmente.

QUEDA LA DUDA, CON RESPECTO A SI ES ADECUADO REFERIRSE COMO “REVICTIMIZACION”, AL PROBABLE DAÑO PSICOLÓGICO O CONTINUACIÓN DE LA VICTIMIZACION DERIVADA DE LAS DECLARACIONES Y EVALUACIONES REITERATIVAS A LAS QUE LAS VÍCTIMAS SON SOMETIDAS EN INSTITUCIONES SANITARIAS Y FUEROS JUDICIALES. TAL COMO SE CONCEPTÚA EN:

LEY Nº 30364, LEY PARA PREVENIR, SANCIONAR Y ERRADICAR LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LOS INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR.

Artículo 18. Actuación de los operadores de justicia En la actuación de los operadores de justicia, originada por hechos que constituyen actos de violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar, se evita la doble victimización de las personas agraviadas a través de declaraciones reiterativas y de contenido humillante. Los operadores del sistema de justicia deben seguir pautas concretas de actuación que eviten procedimientos discriminatorios hacia las personas involucradas en situación de víctimas.

Artículo 242. Supuestos de prueba anticipada.-………… Las declaraciones y entrevistas serán filmadas y grabadas a fin de evitar la revictimización de los agraviados.