LESIONES EN VIOLENCIA SEXUAL: ESCOTADURAS/HENDIDURAS/MUESCAS HIMENEALES

 La etiología y la importancia de las hendiduras en la membrana himenal han generado mucha discusión. Estas hendiduras han sido descritas de diversas maneras como hendiduras, muescas, escotaduras y concavidades en la literatura.

Su forma, profundidad, ubicación, proximidad a las proyecciones himenales, configuración himenal individual y posición de examen son factores a considerar.

Las escotaduras, hendiduras o muescas pueden ser parte de la morfología himenal normal, como las hendiduras naturales en un himen fimbriado y pueden ser difíciles o imposibles de evaluar en algunos casos.

La terminología utilizada en la literatura anterior para definir hendiduras y muescas es confusa. Algunos autores usan escotadura, hendidura y muesca indistintamente, sin embargo se tiende a usar cada vez menos el termino escotadura.

Otros distinguen las muescas de las hendiduras por su profundidad y / o forma (una práctica que ya no se recomienda). Por ejemplo, es posible que lo que Adams describió como una "hendidura completa" (un defecto que se extendía a través de todo el borde del himen, hasta la fosa o pared vestibular), fuera clasificado como una transección (una muesca que se extendía hasta el vestíbulo) por Berenson.

Heger resume las diferentes definiciones que se ha aplicado a hendiduras y muescas, y discute las dificultades que han surgido con terminología inconsistente.

Existen pruebas contradictorias de dos estudios con respecto a una posible asociación entre hendiduras completas/muescas profundas posteriores y el uso de tampones. Sin embargo, los estudios no excluyeron rigurosamente el abuso sexual. Esta revisión no exploró más a fondo la importancia de las hendiduras/muescas en relación con el uso de tampones y en relación con el abuso sexual.

De manera general, existe consenso en definir a las hendiduras/muescas como hendiduras en el himen que no se extienden hasta su base.

Revisión de la literatura basada en la evidencia

Estudios neonatales

• En un estudio de 468 recién nacidos examinados antes del alta hospitalaria, se observaron hendiduras (definidas como una división en el borde himenal) en el 35% (131/372) con un himen anular49. Las hendiduras no se registraron en himen fimbriados debido a su naturaleza con flecos. No se observaron diferencias raciales en la frecuencia de las hendiduras. Las hendiduras fueron únicas en 103 sujetos (28%) y la mayoría (88/103) ocurrieron en la posición de las 12 en punto. Veintiocho neonatos (8%) con himen anular tenían dos hendiduras, ubicadas a las 3, 9 o 12 en punto. Las hendiduras variaron de 0,5 a 3 mm de profundidad. Se observó una hendidura lateral de la mucosa himenal vestibular en tres recién nacidos. No se dieron más detalles sobre este hallazgo. No se observó que ningún recién nacido tuviera un himen semilunar  a pesar de que se encontraron hendiduras anteriores, es probable que éstos fueran de hecho himenes semilunares.

Estudios prepúberes

• En un estudio de casos y controles, Berenson definió una muesca como una concavidad en forma de U o V que se sumergía por debajo de la línea de base de la membrana himenal o causaba una ruptura en la membrana. Se notificaron muescas superficiales (<50% del ancho de la membrana himenal) en el 7% (13/192) de las niñas con antecedentes de penetración digital o peneana y en el 5% (10/200) de los controles no maltratados (p=0,52 (ns)). Las muescas no se buscaron en himen fimbriados debido a su naturaleza con flecos ni se registraron si entre las 11 y la 1 en punto en un himen semilunar, donde hay ausencia normal de tejido himenal. No hubo asociación entre la forma de la muesca (en forma de U o V) y el estado de abuso y no hubo diferencias en el número de niñas con muescas y el número medio de muescas por niño o ubicación (anterior vs. posterior).
• Muescas superficiales también se han notificado en estudios realizados exclusivamente en niñas seleccionadas sin antecedentes de abuso sexual. En un estudio de 202 niñas sin antecedentes de abuso sexual, con edades comprendidas entre 1 mes y 7 años (edad media 21 meses), se produjeron muescas (definidas como hendiduras cóncavas en el borde del himen que no se extienden a las uniones entre el himen y el vestíbulo) en el 8% (16/202) de las niñas con himen anular o semilunar. En una niña, el hallazgo se describió posteriormente como una transección completa y no se consideró un hallazgo normal.
• A pesar de una historia negativa, los autores sospecharon abuso sexual, aunque el seguimiento no fue posible confirmarlo. No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de muescas por raza o grupo de edad. El estudio afirma que las muescas no se registraron entre las posiciones de las 11 y la 1 en punto en un himen semilunar, pero en otra parte de la publicación, afirma que las muescas se describieron en '16 niñas con himen anular o semilunar. La mayoría de las muescas (81%; 13/16) se localizaron entre las 11 y la 1 en punto, sin que ninguna se ubique entre las 4 y las 8 en punto (p<0.001).
• Un estudio descriptivo de 195 niñas seleccionadas sin historial de abuso sexual, de cinco y seis años, definió una muesca como una concavidad en forma de U o V que se sumergió por debajo de la línea de base, pero no a través de todo el ancho del himen, excluyendo las áreas que aparecen como concavidades debido a la proximidad a las proyecciones himenales. Solo el 1% (1/175) de las niñas examinadas en posición supina tenían una muesca superficial en el himen posterior (más o igual al 50% del ancho del himen), mientras que ninguna se observó en 147 niñas examinadas en la posición genupectoral.
• Las muescas profundas solo se han descrito en niños abusados sexualmente. En el estudio de casos y controles de Berenson, las muescas profundas posteriores (superiores al 50% de ancho del himen) solo se observaron en niñas con antecedentes de penetración vaginal y en ninguna de las niñas seleccionadas sin historial de abuso sexua (1%; 2/192 vs. 0%: 0/200, p=0,24 (ns)). No se observaron muescas profundas en el estudio de 175 niñas prepúberes no maltratadas examinadas en posición supina o genupectoral.
• Tres estudios que siguieron los casos hasta la curación han descrito muescas poco profundas o márgenes desiguales con irregularidades en forma de V en el sitio de laceraciones himenales curadas o desgarros parciales.

Estudios puberales

• Adams y Knudson estudiaron a 204 niñas puberales de nueve a 17 años (Estadio III, IV, V de Tanner) con antecedentes de penetración pene-vaginal. La mayoría (72%) fueron examinados >2 semanas después del último episodio de abuso. Los autores definen una muesca como "un estrechamiento repentino del himen a menos de 1 mm de ancho", que diferencian de una transección que definen como "completamente a la base". Encontraron que la prevalencia general de muescas era del 25% (50/204). En el 44% (22/50) de estas niñas, las muescas eran unicas y se encontraban entre las 6 y las 7 en punto, y el 48% de las niñas tenían dos muescas agrupadas a las 3 a 4 y de 8 a 9 en punto. Cuatro niñas tenían tres o más muescas. La definición de muescas en este estudio hace que sea difícil de comparar con otras publicaciones con diferentes definiciones.
• Adams y sus colegas describieron la frecuencia y la ubicación de las muescas profundas (definidas como la extensión del >50% del himen) en comparación con las hendiduras completas (un defecto que se extiende a lo largo del ancho del himen hasta la base) en niñas adolescentes, 27 de las cuales dieron antecedentes de relaciones sexuales consensuadas y 58 que negaron antecedentes de relaciones sexuales pasadas. Se observaron muescas profundas en las ubicaciones laterales o posteriores del himen en el 33% (9/27) de las niñas sexualmente activas y en el 7% (4/58) de las que negaron tener relaciones sexuales. Aunque los autores examinaron a las niñas para detectar abuso sexual, en sus resultados, no separaron a las niñas que habían denunciado abuso sexual anterior.

Estudios que combinan niñas prepúberes y puberales

• En el estudio multicéntrico de McCann sobre la curación, se identificaron 80 laceraciones himenales en 126 adolescentes puberales con antecedentes de agresión sexual. De 80 laceraciones agudas, el 28% fueron descritas como "hendiduras". No se proporcionan más detalles.
• Myhre realizó un estudio longitudinal de 31/195 niñas previamente seleccionadas sin antecedentes de abuso sexual, de cinco a siete años, utilizando el método de separación labial supina, se encontraron muescas superficiales en 1/20 niñas en el examen inicial de cinco a siete años y 1/18 en el examen de seguimiento de 10 a 13 años. Con tracción labial, este signo se observó en 1/30 en el primer examen y 2/26 en el seguimiento. No se encontraron muescas profundas usando el método de separación (Examen 1: 0/20 vs. Examen 2: 0/18), pero se encontró una usando el método de tracción (Examen 1: 0/30 vs. Examen 2: 1/26) en la posición de las 5 en punto en una niña prepúber. Los autores especularon que es posible que algunas niñas tuvieran muescas que no se demostraron utilizando solo métodos de separación y tracción labial, sin usar un hisopo o un catéter de Foley para definir el borde himenal.

Mensajes clave

1. En un estudio de casos y controles, se han reportado muescas superficiales en el 7% (13/192) de las niñas prepúberes con antecedentes de penetración digital o pene-vaginal y en el 5% (10/200) de las niñas prepúberes sin antecedentes de abuso sexual. La ubicación (anterior o posterior), la forma de la muesca (en forma de U o V) y el número medio de muescas por niño no estaban relacionados con el estado de abuso sexual.
2. Otros dos estudios de niñas sin historial de abuso han reportado muescas superficiales en el 8% (16/202) y el 1% (1/175), aunque en este último caso esto desapareció cuando se examinó en la posición genupectoral.
3. Un estudio longitudinal de 31/195 niñas sin historial de abuso sexual, encontró muescas superficiales en 1/18 examinadas por separación labial, 2/26 examinadas por el método de tracción labial.
4. En estudios de casos y controles, las muescas profundas (definidas) solo se han reportado en una ubicación posterior y solo en 2/192 niñas prepúberes con antecedentes de penetración vaginal y no en niñas sin abuso sexual.
5. Otro estudio de niñas sin antecedente de abuso, no encontró ningún caso de muescas profundas (N = 175). En el seguimiento a los 10 a 13 años, la separación labial no reveló muescas profundas en 18 niñas examinadas, pero la tracción labial encontró una muesca profunda en la posición de las 5 en punto en 1/26 niñas.
6. En las niñas puberales con antecedentes de penetración pene-vaginal, la frecuencia de muescas fue del 25% (50/204), aunque la definición de una muesca en este estudio no fue comparable a las demás.
7. En las niñas puberales, las muescas / hendiduras pueden ser difíciles de identificar debido a la naturaleza fimbriada del himen.
8. Es probable que la prevalencia variable reportada para muescas/hendiduras himenales se deba a diferencias en las definiciones. El término "hendidura completa" ha sido utilizado por algunos autores para describir una transección.
9. Las laceraciones/desgarros himenales pueden sanar para dejar una muesca en el himen.

 Declaración de evidencia

1. Se han descrito escotaduras/hendiduras/muescas en el himen anterior en recién nacidos y en niñas prepúberes abusadas sexualmente y no abusadas.
2. Se han reportado muescas superficiales en el himen posterior tanto en niñas prepúberes con antecedentes de penetración vaginal como en niñas prepúberes sin historial de abuso.
3. Las hendiduras/muescas profundas en la mitad posterior de un himen no fimbriado solo han sido; reportado en niñas prepúberes con antecedentes de penetración vaginal.
4. En las niñas puberales, se han producido muescas profundas posteriores o hendiduras completas (transecciones); reportado con más frecuencia en niñas con antecedentes de penetración vaginal / relaciones sexuales consensuadas que en niñas que niegan relaciones sexuales (33% vs. 7%).
5. Las laceraciones/desgarros himenales pueden sanar completamente sin cicatrices. También pueden sanar para dejar una muesca o una transección de ancho completo.    

Problemas para la práctica clínica

1. Cuando las hendiduras/muescas posteriores profundas se puedan visualizar claramente, utilizando dos técnicas de examen diferentes (por ejemplo, posiciones supinas y pronas, tracción labial y uso de hisopo o catéter para definir la anatomía himenal), se debe considerar la lesión por penetración.
2. El examen normal no excluye lesiones previas, ya que muchas lesiones genitales se curan sin signos físicos.
3. El término hendidura o muesca debe usarse solo para describir un defecto en el himen que no se extiende a su base.
4. Se ha intentado definir si una hendidura/muesca es superficial o profunda (< ó > 50%). En la práctica, es imposible ser preciso con las mediciones del ancho himenal.
5. En un himen fimbriado, las técnicas para separar los pliegues himenales facilitarán la visualización de hendiduras/muescas.