Las transecciones se han definido de manera variable
en la literatura, y algunos autores han utilizado los términos “desgarros”,
"lágrimas" o "laceraciones" para
describir las "transecciones".
Otros hacen una distinción entre transecciones
parciales y completas en relación con la distancia hasta donde penetra la
lesión a través de la membrana himenal. Tal distinción hace que sea difícil
separar una transección parcial o desgarro de una hendidura/muesca himenal.
El problema se agrava cuando palabras, como
"desgarro" o "corte" utilizadas para definir las
transecciones, implican la causalidad de las lesiones. Por ejemplo, la American
Professional Society on the Abuse of Children (APSAC) define una transección
como: "Un corte transversal. División por corte o desgarro transversal».
A continuación, se hace una distinción entre una transección himenal completa
(«un desgarro o laceración a través de todo el ancho de la membrana himenal que
se extiende desde su borde (libre) hasta la unión de la pared vaginal (borde de
insercion)») y una transección himenal parcial («un desgarro o laceración a
través de una porción de la membrana himenal que no se extiende hasta la unión
de la pared vaginal»). APSAC añade que «la definición estricta del término
transección implica un desgarro completo a través de todo el ancho de la membrana»
y recomienda utilizar el término «desgarro parcial» en lugar de «transección
parcial».
Berenson define una transección como «una muesca que
se extiende hasta el vestíbulo». Adams usó el término "una transección
himenal curada" para describir "un área entre las 3 y las 9 en punto
en el borde del himen donde parece haber sido desgarrada a través de, o casi
hasta, la base, por lo que parece que prácticamente no queda tejido himenal en
ese lugar". Algunos autores utilizan el término «hendidura completa» para
describir una transección.
Existe cierto consenso en que una transección himenal
se define como «una discontinuidad en la membrana himenal que se extiende a
través del ancho del himen hasta su base, por lo que no parece haber tejido
himenal restante en ese lugar».
Revisión de la literatura basada en la evidencia
Estudios prepúberes
- Cuatro estudios informaron sobre las transecciones
himenales en niñas prepúberes abusadas sexualmente. En un estudio de casos y
controles de EE.UU., Berenson informó sólo una transección himenal (definida
como una muesca que se extiende hasta el vestíbulo) en la posición de las 6 en
punto (rodilla-pecho) en una niña de siete años que informó penetración
vaginal, pero ninguna en las niñas que no tenian antecedentes de agresión
sexual (<1%; 1/192 vs. 0%; 0/200, p = 0,49 (ns)). Además, también se observó
una perforación himenal (dentro de la porción central del tejido himenal
posterior separada del borde himenal) en <1% (1/192) de las niñas que
informaron penetración vaginal y en ninguno de los controles (p = 0,49 (ns)).
Las niñas en el estudio fueron vistas en promedio 42 días después del abuso.
- En un estudio de reparación de lesiones,
Heppenstall-Heger informó del número de lesiones en 43 niñas con antecedentes
de penetración/caricias vaginales, 25 niñas con lesiones a horcajadas y dos
niñas con traumatismo quirúrgico. En total, se encontraron 17 transecciones
himenales (definición APSAC): 12 en el grupo de niñas que informaron
penetración pene-vaginal (N = 24) ubicadas posteriormente entre las 4 y las 8
en punto, ninguna en niñas que informaron penetración/ caricias
digital-vaginales (N = 19) y cuatro casos en niñas con lesión a horcajadas. La
reparación quirúrgica se intentó en seis, pero solo dos casos fueron
"reparados con éxito". Las quince transecciones restantes
persistieron sin cambios. El estudio también informó ocho "desgarros
parciales" en el himen que todos sanaron completamente a un borde himenal
liso y translúcido, pero cinco sanaron con una ligera muesca en el sitio de la
lesión.
- De 35 desgarros en la horquilla posterior y/o fosa
navicularis, 11 sanaron completamente, 16 sanaron con cambios vasculares (no
especificados por los autores), seis desarrollaron cicatrices después de la
cirugía y dos sanaron con fusión labial inespecífica. Sin embargo, las lesiones
accidentales no se describen claramente ni los criterios para confirmar el
accidente o excluir el abuso sexual están claramente establecidos.
- Tres estudios adicionales informaron transacciones
himenales en un pequeño número de casos seleccionados seguidos de la curación.
McCann examinó a tres niñas dentro de los tres días de una sola agresión sexual
y encontró transacciones himenales en todas con una transección de línea media
en una niña de cuatro meses, laceraciones himenales múltiples en una niña de
nueve años y una transección parcial en una niña de cuatro años. En todos los
casos, se localizaron en el borde posterior del himen entre las 3 y las 9 en
punto.
- McCann utilizó los términos "laceraciones" y
"transecciones" indistintamente, lo que dificulta la separación de
los datos. Todas las lesiones se curaron para dejar un borde estrecho en el
punto de la lesión sin apenas tejido cicatricial. Algunas lesiones sanaron con
bordes himenales afilados y dentados, que se redondearon con el tiempo.
Montículos/proyecciones en el borde lateral del himen se observaron unidos a
crestas intravaginales en las tres niñas.
- Finkel reportó una laceración profunda en la
cuadrangular posterior, una laceración estrellada en la pared vaginal y
múltiples transecciones a la membrana himenal en una niña de 19 meses después
de la penetración pene-vaginal. En el examen de seguimiento 3,5 meses después,
las laceraciones profundas se habían curado a una fracción de su ancho inicial.
En un estudio adicional de 31 niñas donde hubo confesión del perpetrador, se
observó un desgarro himenal-vaginal curado en una niña de 10 años con
antecedentes de penetración digital, dos años después del abuso. Aunque no fue
declarado por el autor, este desgarro curado podría describirse como una
transección.
- Existen dos estudios que
buscaban transecciones himenales en niñas sin antecedentes de abuso sexual. En
el estudio de Myhre, no se encontraron transecciones himenales (definidas como
una muesca que se extiende a lo largo de todo el ancho de la membrana himenal)
en 175 niñas de cinco y seis años en posición supina o prona rodilla-pecho.
Berenson y sus colegas estudiaron a 211 niñas (de un mes a siete años de edad)
y encontraron una transección himenal (definida como una interrupción en el
himen que se extiende hasta la unión entre el himen y el vestíbulo) en una niña
de cinco años. Esto se observó a las 3 en punto en la posición supina y no se
consideró un hallazgo normal. Los autores creían que esta niña pudo haber sido
abusada sexualmente, pero los intentos de seguirla no tuvieron éxito.
Estudios puberales
- Adams y Knudson realizaron un estudio de niñas de
nueve a 17 años (Tanner III, IV, V) con antecedentes de penetración
pene-vaginal y reportaron un 2% (4/204) con laceración o cicatriz en la horquilla
posterior y un 8% (17/204) con transecciones himenales. De las 17
transecciones, 12 fueron individuales y se localizaron a las 6 y 8 en punto.
Sin embargo, este estudio no separa las lesiones agudas de las curadas. No se
informa el momento del examen después del abuso para estas niñas, pero en
general, la mayoría (>87%) de la muestra del estudio se examinó después de
72 horas. En el estudio de Muram de 31 niñas donde hubo confesión del
perpetrador, 10 de las cuales eran puberales, un desgarro himenal-vaginal
todavía era visible en una niña de 14 años, un año después de la penetración
pene-vaginal.
- Adams y sus colegas describieron la frecuencia y la
ubicación de muescas profundas (definidas como la extensión del >50% del
himen) y hendiduras completas (un defecto que se extiende a lo largo del ancho
del himen hasta la base) en adolescentes, 27 de las cuales dieron antecedentes
de relaciones sexuales consensuadas y 58 que negaron antecedentes de relaciones
sexuales pasadas. Se observaron hendiduras completas (que hemos interpretado
que significan transecciones) en el himen posterior en el 33% (9/27) de las
niñas sexualmente activas y en solo una niña que negó tener relaciones sexuales
(p<0,001) y en el himen lateral en el 26% (7/27) de las niñas sexualmente
activas en comparación con el 5% (3/58) de las niñas sin antecedentes de
relaciones sexuales (p<0,01). Aunque los autores examinaron a las niñas para
detectar abuso sexual, en sus resultados, no separaron a las niñas que habían
denunciado abuso sexual anterior, por lo que los resultados deben verse con
precaución.
- Maguire y sus colegas examinaron a 164 víctimas de
agresión sexual durante un período de seis años, de 13 a 74 años. Los autores
proporcionaron información adicional para 51 niñas de 13 a 17 años. De las 16
"desgarros curados" (no definidas) observadas en el himen, todas se
encontraron en niñas de 13 a 17 años.
Estudios que combinan niñas prepúberes y puberales
- En el estudio de Palusci de 190 niños menores de 13
años abusados sexualmente examinados dentro de las 72 horas, se encontraron
transecciones himenales completas en el 3% (4/155). El autor describió las
transecciones como "agudas" o "completas". Las
"transecciones himenales agudas" podrían representar laceraciones,
mientras que las "transecciones himenales completas" podrían implicar
lesiones curadas.
- En el estudio multicéntrico de McCann sobre la
curación de lesiones himenales, los autores utilizaron indistintamente los
términos "laceraciones" y "transecciones" para describir las
lesiones agudas y curadas, lo que llevó a confusión en la interpretación de los
datos. Las profundidades de las laceraciones himenales se clasificaron en
superficiales (aquellas que penetraban hasta <50% del ancho de la membrana),
intermedias (las que estaban aproximadamente a la mitad de la membrana),
profundas (aquellas que iban más allá del punto medio de la membrana),
transección (aquellas que se extendían hasta la unión base de la membrana
himenal) y transección con una extensión (aquellas que pasaban por la unión de
la membrana himenal con el tejido circundante).
- En el estudio de DeLago, se informó que 8/161 niñas
tenían hallazgos consistentes con antecedentes de abuso sexual. Todos tenían
"transecciones de himen curadas o agudas" (no definidas) y todos
informaron contacto genital-genital. De las ocho niñas con transecciones, seis
reportaron sangrado genital. Del total de la cohorte, 102 niñas (63,4%)
reportaron más de un episodio de abuso sexual. El tiempo de examen desde el
último episodio de abuso sexual fue de 24 horas para el 6% (9), de 24 a 72
horas para el 8% (12), más de 72 horas pero menos de dos semanas para el 12%
(20), de 2 semanas a menos de un mes para el 16% (26), y de un mes o más pero
menos de un año para el 56% (91). El objetivo del estudio fue informar sobre
los síntomas genitales y no está claro cuántos niños se sometieron a exámenes
médicos.
- Anderst realizó una revisión retrospectiva de la tabla
de 506 niñas de cinco a 17 años con antecedentes de abuso penetrativo
pene-genital no agudo (>72 horas). Todos los "hallazgos
definitivos" documentados (utilizando la clasificación de Adams de 2007)
fueron transecciones himenales curadas, encontradas en el 11% (52/484) de las
niñas sin antecedentes de sexo consensuado. Todos tenían 10 años o más. También
se encontraron transecciones en 4/22 niñas con antecedentes de relaciones
sexuales consensuadas y ninguna encontrada en niñas menores de 10 años. Hubo un
acuerdo moderado a sustancial entre los revisores sobre la presencia de
hallazgos definitivos de traumatismo con penetración. El tiempo transcurrido
desde la última penetración para las 484 niñas sin antecedentes sexuales
consensuadas fue de tres a siete días para ocho niñas; de ocho a 14 días para
18 niñas y de 15 a 30 días para 123 niñas, de uno a dos meses para 128 niñas y
más de dos meses para 207.
- Myhre realizó un estudio longitudinal de una cohorte
de niñas (de cinco a siete años de edad), previamente seleccionadas sin
antecedentes de abuso sexual. Participaron treinta y una niñas de 10 a 13 años
(10 prepúberes). Utilizando el método de separación labial supina, no se
encontraron transecciones en el examen inicial o en el seguimiento. Usando el
método de tracción, las transecciones no se vieron en el examen inicial, pero
se observó que una niña tenía una transección probable a las 7 en punto en el
seguimiento. La transección se confirmó mediante el uso de un hisopo para
examinar el himen. Desafortunadamente, no se utilizaron otros métodos de
confirmación, como la posición prona rodilla-pecho o el catéter Foley. Era una
niña puberal de 11,8 años (etapa B4/P3 de Tanner) y alcanzó la menarquia a los
11 años. Ella reportó una inserción y extracción dolorosa de tampones. La niña
negó un historial de actividad sexual y la madre no sospechó de abuso. Se
reportaron antecedentes de lesión genital a los tres años, pero sin sangrado.
La revisión de las fotografías tomadas durante su examen prepuberal mostró una
pequeña protuberancia en el borde del himen en la ubicación de las 6 en punto
sin evidencia de una muesca profunda o transección. Los autores postularon que
"la transección bien podría haber sido causada por una actividad sexual no
revelada porque la gran cantidad de usuarios de tampones nunca reciben ningún
daño himenal". Otras hipótesis fueron "problemas con la inserción o
extracción de tampones", o los hallazgos representaron variantes normales
como "pseudo muescas debido al agrandamiento de la protuberancia del himen
/ cresta vaginal por los efectos del estrógeno en los tejidos genitales".
Sin embargo, no está claro por qué los autores llamarían a una transección una
"variante normal". Los resultados deben interpretarse con precaución
ya que la actividad sexual no se excluyó de manera sólida en el segundo examen.
Mensajes clave:
Problemas con la terminología
- Las transecciones, los
desgarros y las laceraciones se han definido de diferentes maneras en los
estudios, lo que dificulta la comparación de los estudios.
- Algunos autores
utilizan el término "transección himenal aguda" para describir una
laceración himenal.
- El término
"hendidura completa" ha sido utilizado por algunos autores para
describir una transección.
Transecciones himenales
- Una transección himenal
es un signo de trauma resuelto (curado).
- Las transecciones
himenales no se han descrito en un estudio de 195 niñas prepúberes
seleccionadas sin antecedentes de abuso sexual.
- En un estudio de casos
y controles de niñas prepúberes, se ha reportado una transección himenal en una
niña que reportó penetración vaginal, pero en ninguna sin historial de abuso
sexual.
- En niñas prepúberes, se
han reportado transecciones himenales en la parte posterior del himen, con una
excepción, en niñas con antecedentes de abuso con penetración. La excepción, en
una sola niña prepúber "no abusada", se consideró altamente
sospechosa de abuso.
- El seguimiento de 31 de
las 95 niñas seleccionadas sin historial de abuso sexual encontró una
transección himenal en una niña puberal (de 11,8 años) que negó la actividad
sexual pero dio antecedentes de inserción y extracción dolorosa de tampones.
- Un estudio de niñas
puberales con antecedentes de penetración vaginal ha reportado transecciones
himenales en el 8% (17/204).
- Un estudio mixto de
niñas prepúberes y puberales, ha reportado transecciones himenales completas en
el 3% (4/155) examinado dentro de las 72 horas posteriores al abuso.
- Otro estudio mixto de
niñas con antecedentes de penetración pene-genital percibida encontró
transecciones en el 11% (52/484) de las niñas sin antecedentes de sexo
consensuado; en el 18% (4/22) niñas con antecedentes de sexo consensuado.
- Otro estudio mixto
informó "transecciones himenales curadas o agudas" (no definidas) en
el 5% (8/161) de las niñas que informaron contacto genital-genital.
- Las transecciones
himenales generalmente persisten después del trauma.
- Sin embargo, los datos
presentados en un estudio multicéntrico sobre la curación sugieren que algunas
laceraciones extensas en el himen, incluidas algunas transecciones que se
extendieron a los tejidos circundantes ('transección del himen con una
extensión') pueden sanar para dejar un borde himenal suave y continuo. Los
datos no están respaldados por evidencia de investigaciones previas o
experiencia clínica.
Declaración de evidencia
- Una transección himenal
es un signo de trauma curado.
- Las transacciones
himenales rara vez se ven en niñas prepúberes sin historial de abuso sexual
(con una excepción, 1/211, consideradas altamente sospechosas de abuso por los
autores).
- La evidencia limitada
de un artículo (que describió el número de lesiones en lugar del número de
niñas con transecciones) sugiere que las transecciones himenales se observan en
una pequeña proporción de niñas prepúberes con antecedentes de abuso con
penetración (se informaron 12 transecciones en 24 niñas).
- En las niñas puberales,
la evidencia de seis estudios sugiere que las transecciones himenales se
observan en el 3% al 18% de las niñas con presunta penetración vaginal-peneana.
- Las lesiones himenales
sanan rápidamente y, a excepción de las lesiones extensas, existe la
posibilidad de no dejar secuelas.
Problemas para la práctica clínica
Cuando se encuentran
transecciones himenales, se debe sospechar fuertemente una lesión penetrante
previa o pasada.
La terminología precisa
es importante cuando se describen lesiones en el área genital. Los términos
recomendados para describir las interrupciones himenales son:
|
Profundidad de la disrupción himenal
|
Terminología para utilizar cuando la lesión es reciente
|
Terminología para usar cuando el antecedente es
antiguo
|
|
Parcial
|
Desgarro
|
Muesca / escotadura
|
|
Completo a la base del himen
|
Desgarro
|
Transección
|
El término
"transección" debe reservarse para una lesión no aguda del himen, que
es una discontinuidad en la membrana que se extiende a través del ancho del
himen hasta su base, por lo que parece que no queda tejido himenal en ese
lugar. Esto debe confirmarse en diferentes posiciones de examen o con
diferentes técnicas.
