CONTENIDO DEL INFORME PERICIAL OFICIAL SEGUN EL NUEVO CODIGO PROCESAL PENAL

A.- DATOS GENERALES:

- Dependencia Médico Legal examinadora, con la fecha y hora del examen.

- La motivación o fundamentación del examen técnico solicitado en el documento.

- Datos de filiación del peritado.

Estarán a cargo del personal administrativo y según su Manual de Organización y

Funciones o encargatura tendrán su responsabilidad funcional.

B.-  ANAMNESIS O RELATO DE LOS HECHOS:

El Médico Legista debe consignar lo referido por el peritado, la situación o estado de hechos que motiva la atención, fecha, lugar, y naturaleza del mismo, el motivo del reconocimiento médico legal (agresión física por violencia familiar, suceso de tránsito, suceso laboral o de trabajo, tortura, mordedura canina u otros), es importante consignar si hubo o no atención médica después del suceso violento.

La información contenida en este acápite es referencial y subjetiva, el médico legista registra información de interés criminalístico en relación al examen médico legal solicitado por la autoridad competente.

C.- EXAMEN CLÍNICO FORENSE:

(La exposición detallada de lo que se ha comprobado del encargo)

Se debe consignar el tamaño, forma, color, la ubicación topográfica anatómica y otras características relevantes de la lesión (dirección, sentido y trayectoria), ello podría permitir determinar el agente causante, la etiología médico legal y la gravedad de las lesiones.

El examen siempre se realizará previo consentimiento informado verbal, la negativa al examen médico legal deberá registrarse en la descripción del examen clínico y conclusiones del informe pericial.

El examen se realiza de forma integral, en todo el cuerpo, consignando los hallazgos en forma ordenada, de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás.

Las lesiones consignadas en este acápite deben estar en correspondencia al hecho motivo de denuncia y solicitud de evaluación médico legal. Las lesiones corporales que son de diferente data (estadio de evolución) deben registrarse en el ítem “Observaciones”.

Si el caso así lo amerita y el criterio médico lo exige, se usarán instrumentos adicionales o exámenes auxiliares adicionales como pruebas de laboratorio, radiografías, interconsulta a especialistas, etc, para corroborar y/ ampliar la evaluación médico legal o diagnósticos, con la finalidad de realizar la Valoración de Daño Corporal. En este caso, estando pendientes los resultados, no se podrá emitir la calificación hasta tener los resultados, salvo disposición expresa y por escrito de la autoridad competente.

Perennización de las lesiones por otros medios distintos al escrito: Queda a criterio médico la perennización de los hallazgos, ya sea mediante un registro fotográfico o de video, el cual debe de realizarse con cámara analógica y/o digital, bajo luz natural o luz artificial blanca (halógena), con escala numérica y leyenda donde se consigne el Número del Informe Pericial.

D.- METODO EMPLEADO:

(La indicación de los criterios científicos o técnicos, médicos y reglas de los que se sirvieron para hacer el examen)

Empleamos el Método Científico aplicado a la Medicina Legal, que se conoce como “Método Médico Legal”, que consiste en seguir normas y reglas del Método Científico para la resolución de problemas médico legales; debe recordarse que el Método Científico es uno solo y se aplica en todas las ciencias.

La aplicación del Método Científico en la Medicina, se realiza mediante la aplicación de la técnica del examen clínico (anamnesis, examen físico, diagnóstico); en Medicina Legal se siguen las mismas reglas del examen clínico, y puede darse bajo dos modalidades:

1.- Examen Clínico Forense: Utilizamos técnicas propias del examen clínico (Anamnesis, Examen físico, diagnóstico, Interconsultas y Exámenes complementarios).

2.- Estudio Forense Post Facto: Utilizamos técnicas de análisis (identificar los componentes de un todo, separarlos y examinarlos para lograr acceder a sus principios más elementales) de los documentos médico legales recibidos, y posterior síntesis (resumen lógico y ordenado) de los mismos en el informe pericial.

*Luego de la aplicación del Método Médico legal, se llega a las conclusiones mediante razonamiento analógico y deductivo.

E.- CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES:

Variante 1.- Después del Examen Clínico Forense el Médico Legista estará en la posibilidad de diagnosticar las lesiones que presenta el evaluado y podrá realizar la Valoración del Daño Corporal según tabla adjunta (Ver anexo 10.3); consignando el ítem salvo complicaciones, cuando no se pueda preveer con certeza la evolución de la lesión.

Ejemplo:

•            Presenta signos de lesiones corporales traumáticas recientes.

•            Presenta signos de lesiones traumáticas corporales en proceso de resolución temprana.

•            Presenta signos de lesiones traumáticas corporales en proceso de resolución avanzada.

En todas las alternativas se realizará la valoración de:

Asistencia facultativa: …….  Descanso Médico Legal:…………

•            No presenta signos de lesiones traumáticas corporales. No requiere descanso médico legal.

•            No permite el (los) examen (es) médico legal(es) solicitado (s).

Variante 2.- Si el Médico Legista por la complejidad de la lesión o diagnóstico considerara que requiere exámenes auxiliares o información médica especializada para determinar el tipo o magnitud de la lesión, éste a su criterio indicará interconsultas a especialistas médicos o solicitará exámenes auxiliares que conlleven a un diagnóstico médico legal definitivo. En este caso no debe realizarse la valoración cuantitativa.

Ejemplo de caso: En caso de lesionados que acude con epistaxis, otorragia, hematuria, metrorragia, rectorragia, etc, no deberá realizarse la valoración cuantitativa hasta definir la etiología (traumático o patológico).

Ejemplos de conclusiones:

•            Para emitir conclusiones finales se requiere evaluación por la especialidad ……… e informe médico respectivo.

•            Para emitir conclusiones finales se requiere exámenes de (diagnóstico por imágenes, laboratoriales u otros), y el informe médico respectivo.

•            Presenta signos de lesiones corporales traumáticas y para emitir conclusiones finales se requiere evaluación por la especialidad ……… e informe médico respectivo.

Posteriormente, recibida la información o resultados, mediante Post Facto Ampliación de Informe el perito emitirá sus conclusiones finales.

Ejemplo: Visto la HCL, el informe médico e informes de exámenes, presentó Traumatismo Cráneo Encefálico (TEC) moderado, ocasionado por agente contuso. Requiere asistencia Facultativa: 03 atenciones. Descanso Médico Legal: 15 días. Salvo complicaciones.

Variante 3.- Cuando el peritado no fue evaluado en Medicina Legal, y la autoridad remite solo documentos médicos: HCL, informes médicos, Certificados médicos y otros documentos médicos con diagnósticos. El médico legista mediante la modalidad de informe pericial Post Facto, emitirá sus conclusiones finales.

Los informes médicos deben ser remitidos en original, las copias de Historias Clínicas o informes remitidos por la autoridad judicial o fiscal deben ser fedateados, autenticados o certificados.

Ejemplo: Visto la HCL, el informe médico, el certificado médico, presentó Traumatismo Cráneo Encefálico (TEC) moderado, ocasionado por agente contundente duro. Por lo cual habría requerido Atención Facultativa: 03 atenciones. Descanso Médico Legal: 15 días. Salvo complicaciones.

Los informes de PF-HCL, no son aplicables para establecer la valoración de lesiones culposas por responsabilidad profesional, para tales casos se debe aplicar la Guía específica de estudio de Responsabilidad profesional Médica.

Variante 4.- En otros casos, se puede concluir dependiendo de las particularidades:

-    Sí las lesiones han puesto en inminente peligro la vida del peritado.

-    Si han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo.

-    Si afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo.

F.-       OBSERVACIONES:

En esta parte del documento, el médico puede consignar:

•           Las áreas o segmentos corporales que el evaluado no desea ser examinado, así como su negativa a ser examinado, en este caso se procederá a registrar su negativa en las observaciones del Informe o Dictamen Pericial.

•           Cualquier circunstancia o situación que se encuentre relacionada con el examen o delito investigado, como la presencia de familiares u otras personas durante el examen, lesiones antiguas como cicatrices, tatuajes, deformidades o malformaciones u otros signos identificatorios.

•           Si el peritado requiere atención médica asistencial.

•           En este acápite no se deben colocar los exámenes auxiliares o interconsultas solicitadas; las que deben consignarse en conclusiones del certificado primigenio.

G.-      FECHA, SELLO Y FIRMA:

Nombres y apellidos, domicilio laboral, DNI, Nº CMP y RNE (opcional) de cada perito responsable.