A.- DATOS GENERALES:
- Dependencia Médico Legal
examinadora, con la fecha y hora del examen.
- La motivación o
fundamentación del examen técnico solicitado en el documento.
- Datos de filiación del
peritado.
Estarán a cargo del personal
administrativo y según su Manual de Organización y
Funciones o encargatura tendrán
su responsabilidad funcional.
B.- ANAMNESIS O RELATO DE LOS
HECHOS:
El Médico Legista debe
consignar lo referido por el peritado, la situación o estado de hechos que
motiva la atención, fecha, lugar, y naturaleza del mismo, el motivo del
reconocimiento médico legal (agresión física por violencia familiar, suceso de
tránsito, suceso laboral o de trabajo, tortura, mordedura canina u otros), es
importante consignar si hubo o no atención médica después del suceso violento.
La información contenida en
este acápite es referencial y subjetiva, el médico legista registra información
de interés criminalístico en relación al examen médico legal solicitado por la
autoridad competente.
C.- EXAMEN CLÍNICO FORENSE:
(La exposición detallada de lo
que se ha comprobado del encargo)
Se debe consignar el tamaño,
forma, color, la ubicación topográfica anatómica y otras características
relevantes de la lesión (dirección, sentido y trayectoria), ello podría
permitir determinar el agente causante, la etiología médico legal y la gravedad
de las lesiones.
El examen siempre se realizará
previo consentimiento informado verbal, la negativa al examen médico legal
deberá registrarse en la descripción del examen clínico y conclusiones del
informe pericial.
El examen se realiza de forma
integral, en todo el cuerpo, consignando los hallazgos en forma ordenada, de
arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás.
Las lesiones consignadas en
este acápite deben estar en correspondencia al hecho motivo de denuncia y
solicitud de evaluación médico legal. Las lesiones corporales que son de
diferente data (estadio de evolución) deben registrarse en el ítem
“Observaciones”.
Si el caso así lo amerita y el
criterio médico lo exige, se usarán instrumentos adicionales o exámenes
auxiliares adicionales como pruebas de laboratorio, radiografías, interconsulta
a especialistas, etc, para corroborar y/ ampliar la evaluación médico legal o
diagnósticos, con la finalidad de realizar la Valoración de Daño Corporal. En
este caso, estando pendientes los resultados, no se podrá emitir la
calificación hasta tener los resultados, salvo disposición expresa y por
escrito de la autoridad competente.
Perennización de las lesiones
por otros medios distintos al escrito: Queda a criterio médico la perennización
de los hallazgos, ya sea mediante un registro fotográfico o de video, el cual
debe de realizarse con cámara analógica y/o digital, bajo luz natural o luz
artificial blanca (halógena), con escala numérica y leyenda donde se consigne
el Número del Informe Pericial.
D.- METODO EMPLEADO:
(La indicación de los criterios
científicos o técnicos, médicos y reglas de los que se sirvieron para hacer el
examen)
Empleamos el Método Científico
aplicado a la Medicina Legal, que se conoce como “Método Médico Legal”, que
consiste en seguir normas y reglas del Método Científico para la resolución de
problemas médico legales; debe recordarse que el Método Científico es uno solo
y se aplica en todas las ciencias.
La aplicación del Método
Científico en la Medicina, se realiza mediante la aplicación de la técnica del
examen clínico (anamnesis, examen físico, diagnóstico); en Medicina Legal se
siguen las mismas reglas del examen clínico, y puede darse bajo dos
modalidades:
1.- Examen Clínico Forense:
Utilizamos técnicas propias del examen clínico (Anamnesis, Examen físico,
diagnóstico, Interconsultas y Exámenes complementarios).
2.- Estudio Forense Post Facto:
Utilizamos técnicas de análisis (identificar los componentes de un todo,
separarlos y examinarlos para lograr acceder a sus principios más elementales)
de los documentos médico legales recibidos, y posterior síntesis (resumen
lógico y ordenado) de los mismos en el informe pericial.
*Luego de la aplicación del
Método Médico legal, se llega a las conclusiones mediante razonamiento
analógico y deductivo.
E.- CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES:
Variante 1.- Después del Examen
Clínico Forense el Médico Legista estará en la posibilidad de diagnosticar las
lesiones que presenta el evaluado y podrá realizar la Valoración del Daño Corporal
según tabla adjunta (Ver anexo 10.3); consignando el ítem salvo complicaciones,
cuando no se pueda preveer con certeza la evolución de la lesión.
Ejemplo:
• Presenta signos de lesiones corporales traumáticas
recientes.
• Presenta signos de lesiones traumáticas corporales en
proceso de resolución temprana.
• Presenta signos de lesiones traumáticas corporales en
proceso de resolución avanzada.
En todas las alternativas se
realizará la valoración de:
Asistencia facultativa:
……. Descanso Médico Legal:…………
• No presenta signos de lesiones traumáticas corporales. No
requiere descanso médico legal.
• No permite el (los) examen (es) médico legal(es)
solicitado (s).
Variante 2.- Si el Médico
Legista por la complejidad de la lesión o diagnóstico considerara que requiere
exámenes auxiliares o información médica especializada para determinar el tipo
o magnitud de la lesión, éste a su criterio indicará interconsultas a
especialistas médicos o solicitará exámenes auxiliares que conlleven a un
diagnóstico médico legal definitivo. En este caso no debe realizarse la
valoración cuantitativa.
Ejemplo de caso: En caso de
lesionados que acude con epistaxis, otorragia, hematuria, metrorragia,
rectorragia, etc, no deberá realizarse la valoración cuantitativa hasta definir
la etiología (traumático o patológico).
Ejemplos de conclusiones:
• Para emitir conclusiones finales se requiere evaluación
por la especialidad ……… e informe médico respectivo.
• Para emitir conclusiones finales se requiere exámenes de
(diagnóstico por imágenes, laboratoriales u otros), y el informe médico
respectivo.
• Presenta signos de lesiones corporales traumáticas y para
emitir conclusiones finales se requiere evaluación por la especialidad ……… e
informe médico respectivo.
Posteriormente, recibida la
información o resultados, mediante Post Facto Ampliación de Informe el perito
emitirá sus conclusiones finales.
Ejemplo: Visto la HCL, el
informe médico e informes de exámenes, presentó Traumatismo Cráneo Encefálico
(TEC) moderado, ocasionado por agente contuso. Requiere asistencia Facultativa:
03 atenciones. Descanso Médico Legal: 15 días. Salvo complicaciones.
Variante 3.- Cuando el peritado
no fue evaluado en Medicina Legal, y la autoridad remite solo documentos médicos:
HCL, informes médicos, Certificados médicos y otros documentos médicos con
diagnósticos. El médico legista mediante la modalidad de informe pericial Post
Facto, emitirá sus conclusiones finales.
Los informes médicos deben ser
remitidos en original, las copias de Historias Clínicas o informes remitidos
por la autoridad judicial o fiscal deben ser fedateados, autenticados o
certificados.
Ejemplo: Visto la HCL, el
informe médico, el certificado médico, presentó Traumatismo Cráneo Encefálico
(TEC) moderado, ocasionado por agente contundente duro. Por lo cual habría
requerido Atención Facultativa: 03 atenciones. Descanso Médico Legal: 15 días.
Salvo complicaciones.
Los informes de PF-HCL, no son
aplicables para establecer la valoración de lesiones culposas por
responsabilidad profesional, para tales casos se debe aplicar la Guía
específica de estudio de Responsabilidad profesional Médica.
Variante 4.- En otros casos, se
puede concluir dependiendo de las particularidades:
- Sí las lesiones han puesto en inminente
peligro la vida del peritado.
- Si han producido mutilación de un miembro u
órgano principal del cuerpo.
- Si afectan la función del miembro u órgano
principal del cuerpo.
F.-
OBSERVACIONES:
En esta parte del documento, el médico puede
consignar:
• Las
áreas o segmentos corporales que el evaluado no desea ser examinado, así como
su negativa a ser examinado, en este caso se procederá a registrar su negativa
en las observaciones del Informe o Dictamen Pericial.
• Cualquier
circunstancia o situación que se encuentre relacionada con el examen o delito
investigado, como la presencia de familiares u otras personas durante el
examen, lesiones antiguas como cicatrices, tatuajes, deformidades o
malformaciones u otros signos identificatorios.
• Si
el peritado requiere atención médica asistencial.
• En
este acápite no se deben colocar los exámenes auxiliares o interconsultas
solicitadas; las que deben consignarse en conclusiones del certificado
primigenio.
G.-
FECHA, SELLO Y FIRMA:
Nombres y apellidos, domicilio laboral, DNI,
Nº CMP y RNE (opcional) de cada perito responsable.
