- Las lesiones genitales en los niños pueden ser causadas accidentalmente, por ejemplo, por una lesión en la cremallera (cierre) o a horcajadas o como resultado de una agresión no sexual o una agresión sexual.
- Los genitales masculinos externos incluyen el pene y el escroto. El pene consiste en un cuerpo (eje) y glande (cabeza) que está enfundado por el prepucio. El surco en la base del glande se llama surco coronal o balanoprepucial. El prepucio se superpone al glande por una distancia variable (cuando el pene no ha sido circuncidado). Un pequeño pliegue de piel llamado frenillo une el prepucio a la superficie ventral (inferior) del glande inmediatamente detrás del orificio uretral externo (meato). La orina y el semen pasan a través de la uretra. La uretra corre a través del centro del eje del pene y se abre en el meato en la cabeza del pene. El escroto es una bolsa suelta, que forma un saco para los testículos. La piel escrotal es característicamente corrugada en el niño.
- Al nacer, el pene no erecto mide aproximadamente 3,5 cm en promedio de longitud, y se agranda con la edad hasta alcanzar el tamaño adulto en la pubertad. En la mayoría (96%) de los niños recién nacidos, el prepucio no se puede retraer, pero alrededor de los 10 años de edad el prepucio suele ser completamente retráctil. El tamaño promedio del pene adulto erecto es de 14 a 16 cm de largo y 3.8 a 4.1cm de diámetro.
Revisión de la literatura basada en la evidencia
Prevalencia
- Las lesiones de los genitales masculinos externos como resultado del abuso sexual no está bien reportada, pero estudios con un alto nivel de seguridad para el diagnóstico de agresión sexual sugieren la presencia de lesiones en <1% a 7%. El mayor porcentaje de presencia de lesiones (7%) fue descrito en una serie de casos de niños agredidos sexualmente fue reportado por Spencer y Dunklee. Se encontraron hematomas en el pene/perineo (no separados) en 10/140 casos. Tres estudios adicionales informaron proporciones similares. El estudio retrospectivo de Reinhart que evaluó niños por abuso sexual informó anomalías genitales masculinas en 9/189 (5%). Todos los niños tenían menos de 12 años. Se observaron hematomas en dos, marcas de mordeduras en dos, eritema en dos, erupción en dos y hubo un caso de secreción uretral.
- Palusci, reportó sólo una lesión (3%), un hematoma peneano, en 35 niños abusados sexualmente menores de 13 años que fueron atendidos dentro de las 72 horas posteriores al abuso. Roane reportó una lesión en el pene (tipo no reportado), en uno de 45 (2%) niños abusados sexualmente. Otro estudio comparó niños con lesiones accidentales (n = 44) con aquellos que alegaron abuso sexual (n = 44), pero los niños fueron seleccionados sobre la base de signos físicos y, por lo tanto, no se puede informar la prevalencia. Las lesiones descritas son laceración/abrasiones del pene en los niños abusados sexualmente (dos casos) y laceraciones/perforaciones, contusión/hematomas en el escroto, los testículos y el pene, así como la avulsión cutánea del escroto y del pene en el grupo de lesiones accidentales, no está claro cuán extensamente se investigaron las causas accidentales y los autores reconoce la posibilidad de que incluso pudiese algunos de los casos considerados accidentales corresponder a casos de abuso sexual.
- En una serie de casos notificados por Hobbs y Osman que incluía una muestra mixta de casos confirmados y probables de abuso sexual, describió la gama más amplia y las lesiones más graves en 86 niños remitidos con lesión genital y sospechas de abuso sexual durante un período de 21 años. En seis casos, sin embargo, se aceptó una etiología accidental. En 63 niños, hubo evidencia firme de abuso (principalmente físico o sexual) y el resto se clasificó como no confirmado, inexplicable, sospechoso o inconsistente en relación con el grado de certeza sobre el abuso. La prevalencia no puede estimarse ya que no hay denominador común para estos datos.
Ubicación y tipo de lesión
Kadish documentó lesiones en el escroto en el 57% (25/44), pene en el 37% (16/44) y testículos en el 9% (4/44) en el grupo de accidentes, pero solo lesiones en el pene (2/44) en el grupo de agredidos sexualmente. Hobbs reportó lesiones en el escroto (dos casos) y el pene (un caso) y la única lesión en el estudio de Palusci fue en el pene. En la serie de Hobbs y Osman de 86 niños, el 45% (39/86) de los cuales presentaban lesiones genitales, el sitio más común para la lesión (que incluía lesiones agudas o cicatrices) fue el pene. Esto incluyó lesiones en el prepucio (43%; 37/86), seis de los cuales se presentaron como desgarros en el frenillo, el eje del pene (34%; 29/86), la base del pene (20%; 17/86), el glande (16%; 14/86) y el meato (2%; 2/86). Se notificaron lesiones en el escroto en 14% (12/86) de los niños. Las lesiones fueron únicas en 57 casos, dos en 15 casos, tres en 12 casos y más de tres en dos casos. Siete tenían quemaduras/cicatrices de quemaduras (1 glande, 2 prepucio, 3 eje, 3 escroto); 27 contusiones/petequias (9 glande, 4 prepucio, 14 ejes, 6 bases, 4 escrotos); 39 laceraciones/cicatrices (16 prepucio, 1 meato, 7 eje, 10 base, 2 escrotos); 27 rasguños/abrasiones +/- eritema, +/- edema (5 glande, 14 prepucio, 1 meato, 7 eje, 1 base, 4 escroto). Las marcas de mordedura en los genitales se observaron en cinco casos.
Momento del examen
El hematoma peneano reportado por Palusci fue observado dentro de las 12 horas posteriores a la agresión. En el estudio de Spencer y Dunklee, "muchos" (no especificados) de los 40 niños con un solo episodio agudo (29% del número total de casos de abuso) fueron examinados dentro de las 72 horas, y se observaron hematomas (ubicación no especificada) en el 17%.
Mensajes clave
- Hay pocos estudios de lesiones genitales en niños después del abuso sexual y la mayoría reporta solo unos pocos casos. Una excepción es la de Hobbs y Osman.
- La prevalencia de lesiones reportadas en los genitales masculinos externos como resultado de abuso sexual es del <1% al 7%.
- Las lesiones genitales en niños abusados sexualmente ocurren predominantemente en el pene, mientras que las lesiones testiculares o escrotales se asocian con mayor frecuencia con lesiones accidentales, aunque también hay lesiones en estas áreas anatómicas en casos de abuso sexual.
Cuestiones para la práctica clínica
- Los exámenes tempranos (dentro de las 72 horas) tienen más probabilidades de detectar lesiones genitales en los niños.
- Aunque las lesiones genitales en los niños son poco comunes en los casos de abuso sexual, cuando ocurren generalmente están en el pene, y los desgarros del frenillo son comunes.
- Las lesiones accidentales son más frecuentes en el escroto que en el pene; Las lesiones en el frenillo del pene son difíciles de producir accidentalmente.
- Cuando un niño presenta una lesión genital y no hay antecedentes de de un accidente, o si la historia de la lesión es inconsistente con la explicación, se debe considerar el abuso sexual.
- Las imágenes genitales pueden capturarse utilizando un colposcopio, aunque las posibles marcas de mordeduras, cuando se requiere una opinión odontológica forense, pueden registrarse mejor con una cámara digital de mano.
