SIGNOS GENITALES DE ABUSO SEXUAL EN NIÑAS: APARIENCIA
HIMENAL
El himen es un tejido membranoso ubicado en la abertura de la cavidad
vaginal. El canal vaginal se extiende internamente desde el himen hasta el
cuello uterino.
El perineo es el área entre la horquilla posterior y el ano.
A veces se puede ver como una línea blanca o pigmentada que corre sobre la
superficie de la piel entre la horquilla y el ano; esto se conoce como el rafe
mediano.
La configuración himeneal se describe en términos de la
apariencia de la membrana himenal y la ubicación de las características en el
himen se describe en términos de la posición en una esfera de reloj con el niño
acostado en decúbito supino. La posición de las 12 en punto es la posición
delantera o anterior y la de las 6 en punto es la posición posterior o
posterior.
Existe consenso sobre el uso de la terminología en relación con la esfera
del reloj, en el sentido de que se aplica en la posición anatómica (es decir,
está en línea con el cuerpo) y, por lo tanto, sigue siendo la misma
independientemente de la posición en la que se examine al niño. Sin embargo,
aún hay centros donde se asume que la esfera del reloj se mantiene erguida y,
por lo tanto, cambia de acuerdo con la posición en la que se examina al niño.
Esto puede significar que un signo visto a las 3 en punto en la posición
supina (según recomendación de consenso) se describiría en los centros que no
adecuan su terminología como 9 en punto en la posición prona rodilla-pecho
(genupectoral). Independientemente de la orientación del reloj, su centro es la
abertura himenal.
· Las
configuraciones himeneales comunes son anulares (también conocidas
como circunferenciales), semilunares y fimbriadas. Un himen anular tiene un
borde continuo que rodea la abertura vaginal, mientras que un himen semilunar
es uno con uniones anteriores pero sin tejido himenal visible entre los dos
enlaces anteriores (generalmente ausencia de membrana himenal entre las
XI a I. Un himen fimbriado es aquel en el que los bordes himenales
están muy plegados dando al himen una apariencia floral o festoneada.
· Las
configuraciones himenales que se encuentran con menos frecuencia son: septado
(donde hay dos aberturas con una banda de tejido entre ellas); cribriforme (con
múltiples aberturas); microperforado (donde el orificio himenal es
extremadamente pequeño); e imperforado (donde la membrana himenal cubre
completamente el orificio himenal y no hay abertura himenal). Un himen
imperforado puede presentarse en la pubertad con amenorrea primaria y
hematocolpos. Las niñas que tienen himen septado o cribiforme pueden
presentarse en la adolescencia debido a dificultades con la inserción de
tampones o las relaciones sexuales. No hay evidencia de que el himen pueda
estar "congénitamente ausente". Al menos dos estudios han informado
que el himen está presente en todas las niñas recién nacidas examinadas (1.131
casos en un estudio y 134 en otro). El término "redundante" es
utilizado por algunos autores para describir una configuración himenal que
tiene abundante tejido himenal y se usa generalmente en relación con las niñas
puberales.
La apariencia del himen cambia con la edad y el estado puberal:
· Durante
la infancia y la primera infancia, los niveles bajos de estrógeno antes de la
pubertad causan "adelgazamiento" del tejido himenal. Esto puede
resultar en la pérdida de la porción anterior del himen. En un estudio
longitudinal del desarrollo himenal, Berenson siguió a 134 niñas desde el
nacimiento hasta los tres años y encontró la configuración anular en el 54%
(72/134) de los recién nacidos (definidos como menos de dos meses), mientras
que solo 1/134 tenía un himen semilunar. A los tres años de edad, el 41%
(55/134) de las niñas tenían una configuración himenal semilunar. En un estudio
de 147 niñas seleccionadas sin antecedentes de agresión sexual (edad media 63
meses, desviación estándar 38 meses), el 95% de las cuales estaban en la etapa
I de Tanner (prepuberal), el 53% tenía un himen anular, el 29% creciente, el
15% era redundante (incluyendo fimbriado), tres eran septados y uno
imperforado. A medida que se acerca la pubertad, el himen se engruesa, puede
asumir una apariencia fimbriada y la elasticidad himenal aumenta.
· En
un estudio longitudinal de 195 niñas (edad media 5,7 años) seleccionadas (sin
historial de agresión sexual), Myhre revisó sólo 31 de las niñas para un
segundo examen con una edad media de 12 años. 21 eran puberales y seis habían
alcanzado la menarquia. La mayoría de las niñas mostraron un himen semilnuar en
ambos exámenes (24/31 y 19/31 respectivamente). No se observaron cambios significativos
en la configuración, el color y la vascularización. Significativamente más
niñas habían desarrollado una estructura llamada surco de fosa (definida como
una depresión en la membrana mucosa en la fosa navicular). Un himen grueso y
redundante con tendencia a plegarse hacia afuera fue más común en el segundo
examen.
Apariencia vaginal
La definición médica de la vagina es un canal muscular que se encuentra
entre el himen en su extremo inferior y el cuello uterino en su extremo
superior. Las definiciones legales varían en cuanto a lo que se considera
penetración de los genitales (acceso carnal). La definición legal de la vagina
en el Reino Unido incluye la vulva, así como la vagina "anatómica".
En algunos estados de los Estados Unidos, la penetración se define como
"penetración de los genitales, por leve que sea". Por lo tanto, a
efectos legales, la "penetración de la vagina" no tiene que implicar
la penetración a través del himen. Es importante asegurarse de que la profesión
médica y legal entiendan las diferencias en las definiciones de vagina para
evitar confusiones, en consecuencia, resulta inapropiado la aseveración de que
el “himen es la frontera jurídica”.
· La
mucosa vaginal aparece rosada y carnosa. Las crestas intravaginales
longitudinales se pueden visualizar a través de la abertura himenal, y se
definen como crestas estrechas y cubiertas de mucosa de tejido en la pared
vaginal. Pueden estar ubicados en los cuatro cuadrantes y pueden ser uno o
varios. La longitud vaginal aumenta a lo largo de la infancia desde el
nacimiento hasta la pubertad. Aunque la vagina más comúnmente tiene
un solo orificio, las vaginas septadas que se dividen a lo largo de su
longitud, se han descrito en asociación con anomalías uterinas. Al nacer, la mucosa
vaginal se engrosa por el efecto del estrógeno materno, aunque este efecto
generalmente desaparece en los primeros años. En las niñas más jóvenes, la
cavidad vaginal tiene un pH neutro a diferencia de los adolescentes y adultos
donde es ligeramente ácida.
· Un
tabique vaginal longitudinal se asocia con mayor frecuencia con utero didelfo,
con dos cervix, uno a cada lado del tabique vaginal. La mayoría de los casos de
esta naturaleza tienen un orificio himenal normal y se diagnostican en
asociación con el embarazo. El diagnóstico puede ser más temprano cuando el
tabique obstruye uno de los dos úteros. Un tabique vaginal transverso está
situado más alto que el himen y, de nuevo, el momento de la presentación
depende de si está perforado u obstruyendo.
INTERPRETACION
DE LAS PUBLICACIONES SOBRE HALLAZGOS ANATOMICOS ANORMALES EN REGION GENITOANAL:
La descripción de las lesiones anatómicas anormales o lesiones traumáticas
deben realizarse abarcando todos los signos semiológicos posibles, si se trata
de lesiones agudos debe tenerse en cuenta que se verán más afectados por la
resolución y la curación (es decir, eritema genital, edema, moretones,
erosiones, excoriaciones, heridas / desgarros), asimismo, se debe detallar los
signos que no son afectados por el tiempo (lesiones curadas (transecciones ó
desgarros, cicatrices), hendiduras/muescas. Protuberancias/montículos
himenales, tamaño del orificio himenal, ancho himenal, friabilidad, fusión
labial, flujo vaginal y cuerpos extraños vaginales).
Para interpretar correctamente los hallazgos en el entorno pericial
forense, debe tenerse en cuenta los estudios basados en grandes poblaciones,
puesto que permiten determinar las cifras de prevalencia. Los estudios que
seleccionaron casos sobre la base de signos físicos asociados con el abuso
sexual no deben utilizarse para explicar tasas de prevalencia, pero se pueden
utilizar para proporcionar información sobre la curación, la ubicación u otros
factores asociados con la frecuencia de presentación de signos.
El momento del examen después del presunto abuso sexual se considera un
factor importante en la interpretación de las lesiones traumáticas, ya que
desaparecen o cambian rápidamente y los estudios que no han informado el tiempo
entre los hechos y el examen deben interpretarse con precaución.
Para describir e interpretar los hallazgos asociados a lesiones
genitoanales, deben estudiarse e interpretarse las publicaciones por separado
según grupos etáreos, se sugiere la siguiente división:
· Recién
nacidos: Estudios de bebés de menos de 28 días de edad y/o examinados antes del
alta hospitalaria.
· Estudios
en prepúberes: Estudios de niñas que han sido abusadas sexualmente o no, en
estadio I de Tanner en el examen o de 11 años o menos.
· Estudios
puberales: Estudios de niñas que han sido abusadas sexualmente o no, en estadio
II, III, IV o V de Tanner o niñas de 12 años o más.
· Estudios
que combinan niñas prepúberes y puberales: Estudios de niñas que han sido
abusadas sexualmente o no, que tenían hasta 18 años y cualquier etapa de
Tanner.
Cualesquiera que sean los hallazgos anogenitales presentes, se deben
considerar otras posibles causas y diagnósticos diferenciales junto con las
declaraciones del niño y otros hechos del caso. Los hallazgos anogenitales
siempre deben interpretarse en el contexto amplio de una evaluación médica,
social, familiar detallado y del comportamiento del niño.
- Adams JA, Farst KJ, Kellogg ND. Interpretation of Medical Findings in Suspected Child Sexual Abuse: An Update for 2018. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2018 Jun;31(3):225-231.
- Martin A. Finkel, Angelo P. Giardino. Medical Evaluation of Child Sexual Abuse: A Practical Guide. 4th Edition. American Academy of Pediatrics 2019.
- Tanya Smith, Laurel Chauvin-Kimoff, Burke Baird, Amy Ornstein. The medical evaluation of prepubertal children with suspected sexual abuse. Canadian Paediatric Society, Acute Care Committee, Child and Youth Maltreatment Section, Ottawa, Ontario. Paediatrics & Child Health, 2020, Vol. 25, No. 3
