“VALORACIÓN MÉDICO LEGAL INTEGRAL DE SECUELAS TRAUMÁTICAS EN ROSTRO”

“PROPUESTA DE UN MÉTODO DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL INTEGRAL DE SECUELAS TRAUMÁTICAS EN ROSTRO”

AUTORES E INSTITUCION:

Cleyber Navarro Sandoval. Elmo De La Vega Diaz.
Instituto de Medicina Legal del Perú. – División clínico Forense.

DATOS PERSONALES DEL AUTOR PRINCIPAL:

Cleyber Navarro Sandoval. 
Email: medflogisto@yahoo.es 



RESUMEN:
Actualmente existen varias formas de valorar las secuelas traumáticas en rostro, utilizan técnicas cualitativas y cuantitativas, éstos, representan y valoran de manera aislada, la función del cuerpo o estructura, actividad, participación, y el estado de salud. La metodología propuesta en el presente trabajo, propone la adopción del marco conceptual y la terminología presentadas por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), así como la valoración de la deformidad del rostro basado en diagnósticos objetivos y basados en la evidencia; asimismo pretende caracterizarse por su simplicidad y facilidad de aplicación práctica, además del objetivo de optimizar la fiabilidad intra y entre evaluadores; lo que permitiría su aplicación de manera estandarizada.

Asimismo se propone la integración con enfoque sistémico, de las clases funcionales propuestos por la CIF, los criterios de pérdida de la capacidad funcional y grados de severidad propuestos por la Asociación Médica Americana; y los criterios de valoración médico legal utilizados y propuestos en el Instituto de Medicina Legal del Perú. De manera tal que las conclusiones reflejen la gravedad de las secuelas (de importancia en el ámbito penal) y el grado de discapacidad de la persona (de importancia en el ámbito civil).

I.                INTRODUCCION

El Código Penal Peruano, en el artículo 121, considera como una lesión grave, a la desfiguración de manera grave y permanente de una persona.[i] En el código procesal penal en su artículo 243.[ii] y en el Nuevo Código procesal Penal en su artículo 199,[iii] señalan que: en caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o instrumento que la haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro.

Esta evaluación debe realizarse y valorarse de manera objetiva para colaborar con la administración de justicia. Los aspectos de la valoración en el caso de deformación de rostro, se basa en criterios que pueden ser discretos (por ejm: cicatriz queloide hiperpigmentado y sobreelevado.) o continua (por ejm: disminución del 50% de movilidad del párpado superior derecho), La severidad de un deterioro también puede variar de acuerdo si el criterio es discreto o continuo.

Precisión, exactitud, fiabilidad y validez son temas críticos en la definición de deformación permanente de rostro. La precisión se refiere a la unidad más pequeña de cambio que un instrumento de medición puede distinguir. La sensibilidad al cambio es fundamental para la medición de los efectos clínicos de tratamiento, y la sensibilidad de una escala de medición debe ser adecuado al nivel de precisión requerido en un caso determinado. La fiabilidad es la medida en que una medición proporciona información consistente.

Entre los antecedentes, podemos mencionar varias formas de evaluación de la deformidad de rostro, basadas básicamente en la cuantificación del tamaño de la cicatriz, visibilidad y grado de deformidad de las mismas, algunas otras basadas en el cálculo de índices de deformación de rostro, etc. Sin embargo todas abarcan solo un área de la deformidad de rostro, básicamente la parte descriptiva y cualitativa; sin establecer criterios estandarizados, ni validados. Ningún método propuesto hasta ahora, ha establecido claramente cómo realizar la evaluación y valoración integral de los hallazgos estáticos y funcionales, peor aún, ningún método ni técnico correlaciona éstos hallazgos con clases o grados de severidad.

II.              CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA EVALUACIÓN MEDICO LEGAL DE LA DEFORMIDAD DE ROSTRO:

Desde el punto de vista anatómico y por ende médico, se habla de “cara”; sin embargo desde el punto de vista estético, médico legal y jurídico, se ha conceptualizado el término “rostro”, como aquella región corporal que comprende desde el inicio de la inserción del cabello (Triquium) o la sutura frontobiparietal (para los calvos), el mentón, la cara anterior de los pabellones auriculares, la cara anterior y lateral del cuello (esternocleidomastoideo - borde del músculo trapecio) hasta el ángulo de Louis.
Esta región, considerada como un todo, o cada uno de sus componentes por separado, tienen múltiples funciones; protegen a las estructuras y/o órganos adyacentes y subyacentes (ojos), sirven de puerta de entrada para la deglución, respiración, y comunicación a través de la expresión de la palabra. Asimismo el rostro juega un rol muy importante en la comunicación; no existe otra región corporal que exprese de manera tan específica la identidad, e incluso el pensamiento y emociones. El rostro juega un rol muy importante y crítico en el constructo y caracterización de la integridad física, psicológica y emocional de la persona.
El método médico legal tiene establecido la forma de evaluación clínica; el mismo que consiste en las siguientes etapas:

1.     Anamnesis: Referida a la recolección de información relacionada al hecho lesivo, es importante consignar los siguientes datos: Fecha de la agresión y relación con el agresor; Breve referencia de los hechos y del agente causal; Tratamiento médico quirúrgico recibido si corresponde; y una breve referencia de los signos y síntomas funcionales y estéticos actuales.

2.     Examen Clínico Forense: Se ha establecido que ésta se realiza en dos momentos, primero una evaluación en reposo y después una evaluación dinámica:

a.    Evaluación en Reposo: la cual se centra en la descripción de la lesión, en los planos frontal y lateral (derecho e izquierdo): Ubicación topográfica y localización en relación a por lo menos dos puntos de referencia; descripción de las características semiológicas de la lesión (Medidas, Morfología,  bordes  y  superficie, Color, Sentido en relación a planos o ejes corporales, etc).

b.   Evaluación Dinámica: la cual se centra en la búsqueda y puesta en evidencia de alteraciones de la mímica y/o de la función; que afecten la simetría y armonía del rostro, mediante la realización de gesticulaciones (  Arrugar la frente “fruncir el seño”, Abrir y cerrar los párpados, Reír, sonreír, mostrar los dientes, Gesticulación nasal, Silbar, soplar, succionar, gesticulación labial, Masticar, Lateralización y protrusión del maxilar inferior, etc.).

Adicionalmente pueden solicitarse exámenes auxiliares a fin de confirmar o ampliar los hallazgos clínicos, tales como estudios de imagen (radiografia, ecografía, tomografía, y Resonancia nuclear magnética), electromiografía, electroneurografia, entre otros.

III.            CRITERIOS DE VALORACIÓN DE DEFORMACIÓN DE ROSTRO USADOS ACTUALMENTE:

Actualmente, el propósito de la evaluación médico legal (en reposo y dinámico), tiene como finalidad establecer:
a)   Visibilidad de la cicatriz (señal permanente) o irregularidad anatómica de origen traumático: Ésta debe evidenciarse a la distancia social de 60 cmts.
b)   Permanencia: La cicatriz o secuela debe ser permanente, no susceptible de modificación espontánea alguna.
c)   Alteración de la Simetría: Si ambos lados del rostro son desiguales o asimétricos.
d)   Alteración de la Armonía: La cicatriz o secuela provoca alteración de la conveniente proporción y correspondencia de parte o de toda una región o estructura anatómica del rostro con su similar del lado opuesto provocando afeamiento, fealdad y/o rechazo.
e)   Alteración de la Mímica y/o Función: Si durante la evaluación dinámica se evidencia alteración de la mímica o determinada disfunción.


Asimismo, se ha determinado que en los siguientes casos, por su especial presentación, pueden ser susceptibles de ser considerados como deformación de rostro, antes de los 90 días de producida la lesión:
o  Pérdida y/o amputación de órganos, segmentos o sustancia.- Las heridas con pérdida de sustancia extensa, o aquellas con pérdida de segmento en oreja, nariz, lengua y labio.
o  Fractura de Huesos Propios de la nariz.- Fractura de Huesos Propios de la nariz con Alteración de la simetría, Armonía y/o Función del rostro; confirmado y sustentado en un informe radiológico y/o otorrinolaringológico/traumatológico.
o  Pérdida y/o fractura de piezas dentarias.- Pérdida y/o fractura a nivel del tercio cervical de dos o más piezas dentarias: incisivos centrales, laterales, y caninos sean superiores o inferiores, que alteran la simetría, armonía y/o función.

IV.            PROPUESTA DE NUEVOS CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DE LA DEFORMIDAD DE ROSTRO:

Para evaluar la deformidad del rostro, debemos considerar los cambios en la anatomía, la función y los efectos de éstos cambios en las actividades de la vida diaria.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un modelo integral de la discapacidad, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y la Salud (CIF), cuya finalidad es describir y cuantificar la salud y la discapacidad a nivel individual y poblacional; Reconoce las interacciones complejas y dinámicas de un individuo con una condición de salud dado, con el medio ambiente, y otros factores personales. Asume que las relaciones entre la discapacidad, limitaciones en la actividad, y la participación no son lineales o unidireccionales. Un individuo puede experimentar un perjuicio cuantificable sin limitaciones de las actividades más importantes es decir que no producen restricciones en las principales actividades de la vida como el trabajo o la recreación. Por otro lado, una persona puede experimentar importantes limitaciones de actividad y / o restricciones en la participación social en ausencia de un menoscabo demostrable. El CIF se desarrolló a partir de un proceso de consenso en todo el mundo, que incorpora una variedad de valores y perspectivas culturales. El modelo CIF (a diferencia de su predecesora, la CIDDM) fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2001 y es ahora miembro de la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS. Esta aceptación refleja la cada vez mayor importancia que se le ha reconocido en todo el mundo. De acuerdo con el CIF, son aceptados los siguientes términos y definiciones: Funciones corporales (las funciones fisiológicas de los sistemas corporales, incluyendo funciones psicológicas), Estructura corporal (las partes anatómicas del cuerpo tales como los órganos, extremidades, y sus componentes), Actividad (ejecución de una tarea o acción por un individuo), Participación (implica participación en una situación de la vida), Deficiencias (problemas en la función o estructura corporal como desviación o pérdida significativa), Limitaciones de la actividad (dificultades que un individuo puede tener en la ejecución de las actividades).
También existen numerosas guías de determinación del menoscabo o desfiguración corporal, que toman en cuenta los lineamientos del CIF, e incorporan algunos criterios de valoración funcional, tales como la guía koreana de evaluación del menoscabo y desfiguración de la pariencia y la piel[iv], o las guías para la evaluación de la discapacidad permanente de la Asociación Médica Americana[v]
Sin embargo sólo representan la asociación entre la función del cuerpo o estructura, actividad, participación, y el estado de salud. En el ámbito médico legal además, en la evaluación de las secuelas por lesiones en el rostro, el médico legista, debe determinar y correlacionar, los hallazgos clínicos con los requerimientos de los códigos procesal penal y del nuevo código procesal penal, a fin de facilitar la tipificación jurídica de la lesión y/o secuela.

V.              PROPUESTA DE UN MÉTODO INTEGRAL DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DE LA DEFORMIDAD DE ROSTRO:

Se propone un método basado en el enfoque sistémico, con el fin de integrar los hallazgos clínicos (estáticos y funcionales) y los hallazgos laboratoriales, en la valoración de la deformidad de rostro, porcentaje de perdida de la capacidad funcional global, y conclusiones (diagnósticos) que reflejen la gravedad del cuadro descrito.
La visión que se propone enfatiza e incorpora las siguientes prioridades en el método de valoración de la desfiguración de rostro:
1.     Debe adoptarse el marco conceptual y la terminología presentadas por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF).
2.     La valoración de la deformidad del rostro, debe estar basadas en diagnósticos objetivos, estos diagnósticos deben estar basados en la evidencia cuando sea posible.
3.     Debe priorizarse la simplicidad y facilidad de aplicación, además del objetivo de optimizar la fiabilidad intra y entre evaluadores.
4.     Los porcentajes de calificación  deben derivarse y basarse en los hallazgos clínicos anatómicos y de funcionalidad de manera integrada, para hacerlas lo más práctica posibles.


El interés de desarrollar una guía de valoración de la deformidad de rostro, es la de desarrollar una escala estandarizada de valoración para ser usada con el fin de:
Fijar el diagnóstico, y el grado de deformación de rostro en base a porcentajes de deterioro (secuela) físico y funcional en relación a la “recuperación médica máxima”.
El CIF, ha creado una taxonomía basado en la funcionalidad, basado en la clasificación de determinadas condiciones específicas en una escala ordinal de severidad:
0 = sin problemas funcionales.
1 = Problemas funcionales leves.
2 = Problemas funcionales moderados.
3 = Problemas funcionales severos.
4 = compromiso total de la funcionalidad.


Esta escala se ha utilizado de manera paralela en otras áreas de la medicina, tales como  las clases funcionales de la disnea (síntomas con el ejercicio y grado de dependencia funcional).
Teniendo en cuenta además, lo establecido en las Guias de la Asociación Médica Americana, que correlaciona la clase cuatro con una disminución de hasta el 45% de la capacidad de la persona, y que correlaciona además porcentajes de gravedad susceptibles de una valoración flexible.
A todo ello, consideramos que reuniendo la evidencia científica existente, podemos proponer una técnica de valoración de deformidad de rostro estandarizado de uso internacional, y adaptar los resultados a los requerimientos del trabajo médico legal en el Perú.


En el presente trabajo proponemos el uso de una tabla, que toma en cuenta los criterios de funcionalidad (clases) del CIF, y los criterios de las Guias de la Asociación Médica Americana, a las cuales se le han añadido los criterios que se usan en nuestro Pais.


Pasos propuestos para la valoración de la deformidad de rostro:
·         PASO 1: Ubicamos al evaluado en la tabla, en una de las clases (números discretos, no constituyen un rango) de la CIF (0 – 4) basados en la información que acompaña al expediente judicial, lo que se nos proporciona en la historia personal del evaluado (anamnesis) y de acuerdo a los antecedentes (Evaluación médico legal anterior, fotografías, tratamiento médico quirúrgico, etc). Se debe iniciar seleccionando el grado de severidad intermedio dentro una clase.
·         PASO 2: Luego se procede a correlacionar los hallazgos físicos con una de las clases de la CIF, de tal manera que si los hallazgos del examen físico se ubican en una clase más alta que el seleccionado en el paso uno, entonces se desplaza un número hacia arriba en la puntuación del porcentaje del grado de severidad de la clase seleccionada en el paso uno; si los hallazgos físicos se ubican dos clases más alta entonces se desplazan dos números hacia arriba en la puntuación del porcentaje del grado de severidad de la clase inicial (paso uno).
·         PASO 3: Evaluar la clase a la que corresponde los hallazgos de los exámenes auxiliares; se procede de la misma manera que en el paso 2, moviendo la escala de porcentaje de grado de severidad en la escala inicial. Pero no se puede saltar a una clase mayor a la establecida en el paso 1.

EJEMPLO:

v Paso 1: Si a un evaluado, por los antecedentes y por lo que refiere en su historia personal (anamnesis) se le ubica en la clase 2, entonces escogemos la puntuación de grado de severidad promedio, es decir 8%.
v Paso 2: Si en el examen físico encontramos que los hallazgos corresponden a la clase 4, entonces movemos la puntuación del porcentaje de grado de severidad en dos puntos llegando a 10%, pero siempre dentro de la clase 2.
v Paso 3: Si en los exámenes auxiliares realizados, encontramos hallazgos correspondientes a la clase 3, entonces en este caso no cambiaría la puntuación de 10% de grado de severidad de la clase 2, porque ya está en el límite máximo correspondiente a dicha clase.  (Sin embargo si los resultados de exámenes auxiliares corresponderían a la clase 1, entonces el porcentaje de grado de severidad de la clase 2 bajaría un punto, hasta 9%.)

Diagnóstico Médico: Presenta cicatriz visible / distorsión anatómica que altera la simetría y armonía de la cara; y que representa una pérdida del 10% de la capacidad funcional global del evaluado.
Diagnóstico Médico Legal: Presenta deformación de rostro leve.
















*Según las Guías para la evaluación de la discapacidad de la región oral y maxilofacial de la Sociedad Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial, los dientes ausentes pueden recibir un valor de pérdida de la capacidad funcional global del 5% por cada diente del sistema molar y del 3% del sistema dental de los incisivos.[vi]
Porcentajes de pérdida de la capacidad funcional de la parálisis facial:⁵
-        Parálisis facial unilateral total = 1-5% leve = 11-23% severo.
-        Parálisis facial Bilateral Total = 5-18% leve = 25-45% severo.
-        Pérdida y/o Deformidad de estructuras del oído externo = 11-23% leve.
-        Pérdida de toda la nariz = 25-45%

VI.            CONCLUSIÓN:

La metodología propuesta en el presente trabajo, propone la adopción del marco conceptual y la terminología presentadas por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), así como la valoración de la deformidad del rostro, basado en diagnósticos objetivos, basados en la evidencia; asimismo pretende caracterizarse por su simplicidad y facilidad de aplicación, además del objetivo de optimizar la fiabilidad intra y entre evaluadores; lo que permitiría su aplicación de manera estandarizada.

Asimismo se integra la valoración médico legal, con las clases funcionales propuestos por la CIF, los criterios de pérdida de la capacidad funcional y grados de severidad propuestos por la Asociación Médica Americana; y los criterios de valoración médico legal utilizados y propuestos en el Instituto de Medicina Legal del Perú. De manera tal que las conclusiones reflejan por un lado la gravedad de las secuelas (de importancia en el ámbito penal) y el grado de discapacidad de la persona (de importancia en el ámbito civil).

BIBLIOGRAFIA:

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[i] Código Penal. Decreto Legislativo. Artículo 121.

[ii] Código Procesal Penal. Decreto Legislativo N° 638. Artículo 243.

[iii] Nuevo Código Procesal Penal. Decreto Legislativo N° 957. Artículo 199: Examen de lesiones y de agresión sexual.

[iv] Development of Korean Academy of Medical Sciences Guideline on
the Skin and Related System: Impairment Evaluation of Disfigurement
in Skin and Appearance. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 2): S314-22.

[v] Rondinelli Robert D. Guides to the evaluation of permanent impairment. 6th edition. Chicago: American Medical Association. 2008.

[vi] Clinical Practice Guidelines for Oral & Maxillofacial Surgery (AAOMS Parameters of Care, 2008).